Профилактическая мастэктомия

Большая конференция RUSSCO «Рак молочной железы»

22-24 января 2014 г., Москва

Текстовая версия доклада, посвященного профилактической мастэктомии 

Тема моего сообщения — профилактика рака молочной железы. Но я постараюсь коснуться обоснования возможности хирургической профилактики рака молочной железы.

Эта тема достаточно давно разрабатывается. И базовые публикации по этой проблеме исходят из клиники Mayo — это две классические работы, посвященные профилактической мастэктомии. Первая работа посвящена двусторонней профилактической мастэктомии у женщин, где в семьях наблюдался рак молочной железы.

Даты операций относятся к 60-м — 90-м годам прошлого века. Благодаря этому получена очень серьезная длительность прослеженности, она составила 14 лет. Включено 214 здоровых женщин с высоким риском рака молочной железы и 425 — с умеренным риском развития рака молочной железы. Этот расчет проводился с использованием модели Гейла.

В группе с умеренным риском ожидалось 37 случаев рака молочной железы, наблюдалось 4. Таким образом, снижение риска развития болезни составило почти 90% и снижение риска смерти от рака молочной железы — 100%.

Группа с высоким риском рака молочной железы была чрезвычайно интересна тем, что контрольную группу составили родные сестры тех пациенток, которым производилась профилактическая мастэктомия. То есть с точки зрения формальной генетики — это лица, имеющие равный риск развития рака молочной железы. Тогда еще не были открыты ни BRCA-1, ни BRCA-2, и риск оценивался по семейному анамнезу. Итак, среди пациенток, перенесших профилактическую двустороннюю мастэктомию из 214 болезнь развилась у трех. А из 403 сесетер не оперированных — у 156. Снижение риска болезни составило 90-94% по разным методикам расчета риска и снижение риска смерти тоже было около 81-94%.

Вторая работа тоже из клиники Mayo, касалась контралатеральной профилактической мастэктомии у больных раком. Тоже из семей, где наблюдался рак молочной железы, то же в те же годы — 60-90-е. 745 больных раком молочной железы, которым выполнена профилактическая контралатеральная мастэктомия. Снижение риска развития болезни составило около 90%, как у пациенток репродуктивного периода так и у пациенток, находящихся в постменопаузе. После того, как были открыты гены BRCA-1 и BRCA-2, прежде всего этот метод применялся и оценивался у пациенток, имеющих мутацию первого и второго гена. Снижение риска рака молочной железы с помощью двусторонней мастэктомии остался таким же чрезвычайно высоким — от 90 до 100%.

В онкологическом научном центре есть небольшой опыт по профилактической мастэктомии контралатеральной железы. Такая операция выполнена порядка 20-ти пациентам. Прослеженность — от 6 месяцев до 8-ми лет. Ни в одном случае не наблюдалось развития рака контралатеральной молочной железы.

Здесь приведены вероятности развития рака молочной железы у носителей мутации. BRCA-1 — 80-85% при достижении возраста 80-ти лет. BRCA-2 — 80-95%. В общей популяции в России кумулятивный риск развития рака молочной железы составляет 6%. Контралатеральный рак молочной железы у носителей мутации ни BRCA-1 составляет 64%, у носителей мутации BRCA-2 — 56%. И по данным онкологических центров второй рак молочной железы у женщин без мутаций составляет 8%.

Это кривые, которые показывают, в каком возрасте манифестируется рак молочной железы при наличии мутаций. При мутации BRCA-1 все происходит гораздо стремительнее в более раннем возрасте.

Какие еще могут быть методы профилактики развития рака молочной железы?

Исторически известный вариант — роды до 20-ти лет. В общей популяции это сопровождается снижением риска в 2-3 раза. У носителей мутации это работает совершенно наоборот — повышает вероятность развития рака в возрасте до 40 лет.

Эффективность тамоксифена доказана в одном исследовании, это исследование проводилось в Северной Америке. Но тем не менее, у носителей мутации это достаточно неопределено. В европейских исследованиях профилактики рака молочной железы с применением тамоксифена получены только предварительные данные, которые не полностью совпадают с тем, что представлено в североамериканском исследовании.

Профилактическое удаление придатков матки. Иначе говоря, просто удаление придатков матки, как средство профилактики рака молочной железы. Этот метод оценен только у носителей мутаций. По данным мета-анализа это сопровождается снижением риска развития рака молочной железы на 53%. Недостатки: не наблюдается максимальной эффективности раз, уничтожается репродуктивная функция женщины — два. Еще и побочный эффект в виде посткастрационного синдрома.

Я хотел бы сравнить достаточно абстрактно, что дает в онкомаммологии адъювантная химиотерапия после хирургического лечения рака молочной железы и профилактическая мастэктомия. Что касается снижения смертности от рака молочной железы, адъювантная химиотерапия по последнему мета-анализу порядка снижает риск смерти от рака молочной железы на 20-25%. Профилактическая мастэктомия, как мы видели, от 90 до 100%. Какие побочные эффекты присущи химиотерапии — это мы все знаем. В том случае есть проводится профилактическая мастэктомия можно отметить только изменение внешнего облика женщины и далеко не всегда в худшую сторону, как мы могли видеть вчера из доклада доктора Крохиной.

Какова ситуация с профилактической мастэктомией в настоящее время?

Минздрав публикует перечень медицинских технологий, которые допустимы на территории Российской Федерации, и профилактическая мастэктомия туда не включена. Это приводит к тому, что врачи не имеют права выполнения таких операций. Женщины не имеют права голоса и они не имеют возможности принять меры по снижению развития рака молочной железы. Это совершенно постыдная ситуация, которую можно рассматривать, как пережиток крепостного права в России.

Я предлагаю признать двустороннюю профилактическую мастэктомию эффективным способом предупреждения развития рака молочной железы и смерти от рака молочной железы. И показаниями могут рассматриваться три категории.

  1. Когда риск развития рака молочной железы по генетическому обследованию чрезвычайно превышает популяционный, включая мутации генов BRCA-1 и BRCA-2.
  2. Показанием к профилактической операции могут рассматриваться морфологические признаки повышения риска развития рака молочной железы, такие как атипическая протоковая гиперплазия, атипическая дольковая гиперплазия, дольковый рак in citu.
  3. Может рассматриваться популяционный риск, существующий в настоящий момент в России, который равен 6%, или даже если он не оценен никак.

В каком виде может применяться хирургическая профилактика?

В виде двусторонней профилактической мастэктомии. Операция может выполняться как с первичной реконструкцией молочных желез, так и без реконструкции. Обязательным является проведение гистологического исследования удаленных тканей. При обнаружении рака лечебная тактика должна определяться в соответствии с морфологическими и биологическими характеристиками болезни.

По поводу профилактической контралатеральной мастэктомии. Тоже предлагается признать такую операцию эффективным способом предупреждения развития второго рака у больных односторонним раком молочной железы. И показания, хирургическая техника и медицинская тактика дальше аналогичны.

На 153-м году отмены крепостного права порадует свобода выбора женщинам России. Я призываю вас защитить женщин России от рака молочной железы.

PS. С 2015 г. профилактическая мастэктомия — метод профилактики рака, рекомендованный Ассоциацией онкологов России. http://oncology-association.ru/docs/recomend/may2015/24vz-rek.pdf