Глава 5. Клинические особенности первичной опухоли.

5.1. Литературная справка

Мы не нашли в доступной литературе отчётливых указаний на изменение течения болезни в зависимости от локализации опухоли или указаний на ухудшение прогноза у больных с мультицентричной формой роста опухоли. При центральной локализации опухоли и её небольшом размере возможно успешное лечение с применением органосохраняющих операций (111, 114, 83).

По данным З.О.Зауташвили (18), отягощение течения болезни при мультицентричном РМЖ возможно только при расположении опухолевых узлов в различных квадрантах молочной железы и в тех случаях, когда отношение суммарного объёма опухолей к объёму молочной железы превышает обычно наблюдаемые такие отношения для данного “Т”.

Фиксация опухоли к грудной стенке, изъязвление опухоли, отёк и краснота кожи молочной железы существенно отягощают прогноз болезни, что позволило C.Haagensen & Stout A.P. (124, 125) отнести эти симптомы к признакам иноперабельности.

Очень подробно прогностическая значимость местных клинических симптомов РМЖ описана Р.А.Керимовым (21). Автором показано, что отёк кожи и краснота кожи молочной железы — сильные факторы плохого прогноза.

5.2. Локализация опухоли.

Локализация опухоли описывалась в соответствии с рекомендациями Международного противоракового союза, выделялись: сосок, центральный отдел, верхне-внутренний квадрант, нижне-внутренний квадрант, верхне-наружный квадрант, нижне-наружный квадрант, аксиллярный отросток. Дополнительно учитывалось расположение опухоли по границе квадрантов.

a1

На графиках 47 и 48 сравниваются показатели БРВ и ОВ больных с различными локализациями опухоли. В группу больных с внутренней локализацией включены больные с локализациями опухоли в верхне-внутреннем квадранте, нижне-внутреннем квадранте и по границе внутренних квадрантов; в группу больных с центральной локализацией — больные с локализацией опухоли в соске, центральном отделе, по границе верхних или нижних квадрантов; в группу больных с наружной локализацией — больные с локализациями опухоли в верхне-наружном квадранте, нижне-наружном квадранте, по границе наружных квадрантов и в аксиллярном отростке молочной железы. Статистически значимых различий между группами по показателям БРВ и ОВ не наблюдалось. Тенденция к несколько лучшему течению болезни в группе с внутренней локализацией опухоли связана, по-видимому, с разной частотой “раннего” рака в сравниваемых группах, в группе с внутренней локализацией опухоли частота РМЖ T1-2N0M0 была максимальной: 67% против 50% при центральной и наружной локализациях.

5.3. Форма роста опухоли.

Мы выделяли следующие формы роста РМЖ: узловая не мультицентричная, узловая мультицентричная, рак Педжета соска без формирования опухоли в молочной железе, рак Педжета соска с формированием опухоли в молочной железе, инфильтративно-отёчную.

Инфильтративно-отёчная форма РМЖ — относительно редкая, быстро протекающая форма болезни, в нашем исследовании не рассматривается. Больных раком Педжета в нашем материале относительно немного (10 — без формирования опухоли в молочной железе и 15 — с формированием опухоли в молочной железе), что не позволяет отдельно анализировать данную форму болезни.

a2

88 больных имели морфологически подтверждённую мультицентричную форму роста РМЖ. Графики 49 и 50 демонстрируют сравнение БРВ и ОВ этой группы больных с группой из 1656 больных, имевших узловую немультицентричную форму роста. Не отмечено заметного ухудшения течения болезни при мультицентричном росте ни по показателям БРВ ни по показателям ОВ.

5.4. Отёк кожи молочной железы.

5.4.1. Отёк кожи как фактор прогноза.

Из 202 больных, имевших клинические симптомы местного распространения первичной опухоли, у 2 больных наблюдалось врастание опухоли в грудную стенку, у 8 больных имелось сочетание врастания опухоли в грудную стенку с симптомами поражения кожи и у 192 больных наблюдались только признаки поражения кожи молочной железы. Таким образом 200 больных имели симптомы распространения опухоли на кожу: 156 — отёк кожи, 21 — покраснение кожи, 18 — врастание опухоли в кожу, 4 — изъязвление, 1 — кожные сателлиты.

Отёк кожи — самое частое проявление местного распространения первичной опухоли. Нами рассматривались следующие градации этого симптома: отёк ограничен только ареолой (наблюдался у 49 больных), отёк занимает <1/2 поверхности кожи молочной железы (наблюдался у 81 больной), отёк занимает> 1/2 поверхности кожи молочной железы (наблюдался у 26 больных).

У больных, имеющих поражение лимфатических узлов, соответствующее N1, отёк кожи, даже если он ограничен ареолой, существенно ухудшает БРВ и ОВ (графики 51 и 52), Различия БРВ и ОВ между группами больных с отёком только ареолы, с одной стороны, и отёком <1/2 поверхности кожи железы, с другой стороны, статистически не значимы. Различия в показателях БРВ больных без отёка кожи статистически значимы по сравнению с больными, имевшими отёк ареолы (р=0,000044), и по сравнению с больными, имевшими отёк, занимающий <1/2 поверхности кожи (р=0,000015). Различия ОВ при сравнении с больными первой группы также были статистически значимы, р= 0,000278 и р=0,0000056, соответственно.

a3

При поражении лимфатических узлов, сопровождающемся формированием конгломератов (N2), по сравнению с больными, не имеющими отёка кожи, наблюдается снижение показателей БРВ и ОВ: у больных с отёком ареолы (различия статистически не значимы), у больных с отёком <1/2 поверхности кожи железы (р=0,015 для БРВ и 0,048 для ОВ), у больных с отёком >1/2 поверхности кожи железы (р=0,000026 для БРВ и 0,00077 для ОВ). У последней группы больных отмечались самые худшие показатели БРВ и ОВ по сравнению со всеми другими группами, различия статистически значимы, р<0,05 (графики 53 и 54).

a4

Среди больных, имевших местно-распространённый РМЖ и/или РМЖ с регионарным распространением (T1-4N1-2M0 + T3-4N0M0) и не получавших адъювантной системной терапии, влияние отёка кожи молочной железы на течение болезни наиболее демонстративно (смотри графики 55 и 56). БРВ и ОВ больных, имевших отёк, значительно хуже, чем у больных без признаков местного распространения опухоли, р<0,00001. Частота рецидива болезни за всё время наблюдений в 2,1 раза выше, а частота смерти — в 3,1 раза чаще у первых, чем у вторых.

5.4.2. Отёк кожи как фактор прогноза эффективности адъювантной эндокринной терапии.

Для оценки возможности прогнозирования эффективности адъювантной эндокринной терапии по наличию или отсутствию отёка кожи сравнивалась БРВ больных, получавших адъювантную терапию тамоксифеном по 20 мг в течение 2 лет (у больных репродуктивного периода она начиналась с тубоварэктомии или с лучевого подавления функции яичников) с БРВ больных, не получавших адъювантной терапии, как среди больных, имевших отёк кожи, так и у больных без признаков местного распространения опухоли.

a5

Как видно из графиков 57 и 58, эндокринная адъювантная терапия эффективна и у первых, и у вторых, у первых частота рецидива болезни за всё время наблюдений снижалась в 1,37 раза, у вторых — в 1,68 раза; то есть отёк кожи не изменяет эндокринной зависимости РЭ+ опухолей.

5.4.3. Отёк кожи как фактор прогноза эффективности адъювантной химиотерапии.

На графике 59 представлено сравнение БРВ больных РМЖ T1-3N1-2M0 + T3N0M0, получавших адъювантную химиотерапию (по схеме CMF или монохимиотерапию тиофосфамидом, или по схемам, включающим доксорубицин) с ИД препаратов не менее 50% от расчётной ИД, с группой больных, имевших такое же распространение опухоли, но не получавших никакого адъювантного лечения.

a6

На графике 60 представлено сравнение аналогичных групп больных, имевших отёк кожи молочной железы (T4N0-2M0). В обоих случаях можно отметить более высокие показатели БРВ больных, которым проводилась адъювантная химиотерапия. С проведением химиотерапии было связано снижение частоты рецидивов болезни в 1,21 раза у больных, не имевших признаков местного распространения опухоли и в 1,14 раза у больных с отёком кожи.

Резюме

Таким образом, отёк кожи молочной железы является очень сильным клиническим признаком плохого прогноза как у больных без поражения регионарных лимфатических узлов, так и у больных с таким поражением. Количественное нарастание симптома от отёка, ограниченного ареолой, до отёка, занимающего больше половины поверхности молочной железы, означает резкое ухудшение показателей БРВ и ОВ больных. Наличие отёка кожи не изменяет эндокринной зависимости РЭ+ опухолей и не является фактором, влияющим на эффективность адъювантной химиотерапии.

Локализация опухоли в молочной железе не имеет прогностического значения. Сравнение мультицентричной формы роста опухоли с узловой немультицентричной формой роста не выявило различий в течении болезни.