Первичная реконструкция молочной железы при раке

С.Н.Блохин, С.М.Портной, К.П.Лактионов

Потеря молочной железы после радикального лечения по поводу рака представляет не только физический недостаток, но и является для женщин серьезной психической травмой, которая оказывает решающее воздействие на ее поведение в быту и обществе. Как показывает анализ социально-психологического статуса (1), 30% этих женщин не могут смириться с потерей молочной железы. Медикаментозная терапия и применение наружного протезирования не устраняет депрессивного состояния у этой категории больных, выключая их из активной социально-трудовой деятельности.

Использование органосохраняющих операций при раке молочной железы (РМЖ) не решает полностью косметическую проблему, по нашим данным только у 1/3 больных после радикальной резекции был достигнут удовлетворительный косметический результат, а после секторальной резекции молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией — у 1/2 (2). Стремление одномоментно с производством радикального онкологического вмешательства при раке молочной железы добиться восстановления формы органа является перспективным направлением модификации онкологических операций (3,4).

Проблема первичной реконструкции молочной железы при раке решается с учетом, прежде всего, онкологической ситуации: объема онкологической операции, площади сохраняемой кожи, необходимости проведения лучевой терапии. При выполнении органосохраняющих операций может возникнуть необходимость реконструкции в связи с деформацией железы или асимметрией желез. При выполнении мастэктомии реконструкция молочной железы включает решение двух основных задач: восполнения дефицита кожи и восполнения дефицита объёма ткани. Три наиболее популярных метода первичной реконструкции молочной железы решают эти задачи следующим образом.

1) Двухэтапная реконструкция: непосредственно после мастэктомии под большую грудную мышцу устанавливается экспандер, при нагнетании жидкости в экспандер кожа растягивается в течение 2-3 месяцев, затем экспандер заменяется постоянным эндопротезом.

2) Реконструкция торакодорзальным лоскутом: необходимый по размеру лоскут кожи перемещается со спины вместе с широчайшей мышцей спины на питающих торакодорзальных сосудах. Дефицит объёма возмещается эндопротезом, который помещается в мышечный карман.

3) Реконструкция поперечным ректоабдоминальным лоскутом (ПРАЛ) подразумевает перемещение кожно-жирового массива с нижней части живота на питающих мышечных ножках (1 или 2 прямые мышцы живота) или свободного перемещения лоскута с наложением сосудистых анастомозов. Дефицит объема в этом случае восполняется собственной жировой тканью.

Завершающим этапом реконструкции является пластика ареолярно-соскового комплекса, достижение симметрии молочных желез, удаление грубых рубцов и т.д.

Мы имеем опыт 142 первичных реконструкций молочной железы, выполнявшихся 141 больной РМЖ I — III стадий и одной больной саркомой молочной железы. 5 больных (РМЖ Т1-2N0-1M0) с относительно небольшими молочными железами (<400см3) оперированы в объёме радикальной резекции молочной железы с реконструкцией ПРАЛ на одной прямой мышце. 7 больным (РМЖ T1-3N0-1M0) с молочными железами относительно больших размеров (> 400см3) одномоментно с радикальной резекцией молочной железы производилась первичная реконструкция обеих молочных желёз по типу редукционной пластики. 1 больной двусторонним синхронным раком молочных желёз одномоментно с двусторонней радикальной резекцией молочных желёз была выполнена реконструкция обеих молочных желез расщеплённым ПРАЛ. У 95 пациенток (РМЖ T1-4N0-2M0, саркома) модифицированная радикальная мастэктомия выполнялась одновременно с реконструкцией молочной железы (85 — с использованием ПРАЛ и 10 — с использованием торакодорзального лоскута и эндопротеза). Кожесохраняющая модифицированная радикальная мастэктомия произведена 33 больным (T1-2N0-1M0). Пластика выполнялась деэпителизированным кожно-жировым лоскутом на прямых мышцах в 29 случаях и в 4 случаях — кожножировым лоскутом на широчайшей мышце спины с использованием эндопротеза. 1 больной двусторонним метахронным раком молочных желёз одномоментно с модифицированной радикальной мастэктомией и иссечением послеоперационного рубца была выполнена реконструкция обеих молочных желез расщеплённым ПРАЛ.

Больным после органосохраняющих операций с первичной реконструкцией молочных желёз проводилась лучевая терапия на молочные железы (50 Гр) и зоны регионарного метастазирования. 29 больных после кожесохраняющей модифицированной радикальной мастэктомии получили лучевую терапию на вновь созданную молочную железу Первично операбельным больным (T1-2N0-1M0) при обнаружении метастазов в 3-х и больше лимфатических узлах проводилась послеоперационная лучевая терапия на грудную стенку и зоны регионарного метастазирования с включением в поле облучения перемещенного лоскута в суммарной очаговой дозе 40 Гр. Больные раком с Т3-4 и/или с N2 получали в предоперационном периоде химиотерапию или химиолучевое лечение, а после операции — адъювантную химиотерапию, лучевую терапию, если она не проводилась перед операцией и эндокринную терапию при рецепторопозитивных опухолях. Больной саркомой молочной железы лучевая терапия на грудную стенку и перемещённый лоскут (ПРАЛ) проводилась в суммарной очаговой дозе 46 Гр.

Несмотря на травматичность и длительность операции с реконструкцией молочной железы ПРАЛ (4-5 часов) серьёзных осложнений не отмечено. Осложнения наблюдались у 15% больных: грыжа — у 2,5%, краевой некроз лоскута — у 5%, краевой некроз в области донорской раны — 5%, нагноение — у 2,5%. Из больных, перенесших реконструкцию молочной железы с использованием торакодорзального лоскута или по типу редукционной пластики, осложнений не наблюдалось ни у одной.

У больной саркомой молочной железы развился местный рецидив опухоли через 10 месяцев после операции. После радикальной резекции с пластикой ПРАЛ и последующей химиолучевой терапией у 1 больной наблюдался рецидив рака в оставшейся ткани молочной железы через 5 лет после операции. Ей была выполнена мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы кожно-жировым лоскутом из широчайшей мышцы спины с использованием эндопротеза. У пациенток после кожесохраняющей модифицированной радикальной мастэктомии местных рецидивов не наблюдалось

Проиллюстрируем некоторые варианты операций, включающих этап первичной реконструкции.

Рисунок 1. Радикальная резекция молочной железы с реконструкцией ПРАЛ; a, b — отдалённый результат.

p1

Рисунок 2. Радикальная резекция молочной железы с реконструкцией обеих молочных желёз по типу редукционной пластики; a,b — предоперационная разметка; c — результаты операции.

pp2

Рисунок 3. Модифицированная радикальная мастэктомия с реконструкцией молочной железы ПРАЛ; a — предоперационная разметка, b — результаты операции.

p3

Рисунок 4. Модифицированная радикальная мастэктомия с реконструкцией молочной железы торакодорзальным лоскутом с использованием эндопротеза; a — предоперационная разметка, b — результаты операции.

p4

Рисунок 5. Кожесохраняющая модифицированная радикальная мастэктомия справа с реконструкцией молочной железы ПРАЛ и редукционной пластикой левой молочной железы a, b — предоперационная разметка, c — результаты операции.

p5

Рисунок 6. Кожесохраняющая модифицированная радикальная мастэктомия с реконструкцией молочной железы ПРАЛ; a — вид перед операцией; b,c — результаты операции.

p6

По данным психологического анализа (1) у 90% больных, перенесших радикальную мастэктомию, отмечалось чувство неполноценности, у 75%- страх смерти, депрессия, отчаяние. Исчезновение полового влечения выявлено у 30% больных. У 22% после мастэктомии произошел межличностный конфликт с последующим распадом семьи.

Интенсивное развитие пластической хирургии молочной железы и, особенно, разработка пластики этого органа с помощью ПРАЛ (5), существенно расширяют возможности адекватного решения психологической проблемы (6, 7, 8, 9). Невысокая частота осложнений как после первичных, так и после отсроченных пластических операций, наблюдавшаяся на нашем материале, позволяет предлагать первичное восстановление молочной железы всё большему количеству больных.

На протяжении последних 15 лет одной из самых привлекательных операций при первично операбельном раке молочной железы стала кожесохраняющая мастэктомия с первичной реконструкцией молочной железы (10,11) Большинство авторов в блок удаляемых тканей включают сосково-ареолярный комплекс, кожу над опухолью, всю ткань железы, подмышечные лимфатические узлы. Восстановление объёма железы достигается перемещённым ректоабдоминальным лоскутом или аллотрансплантатом. К достоинствам операции относится, прежде всего, высокая косметичность. Кроме того, по сравнению с органосохраняющими операциями, полное удаление железистой ткани позволяет избежать развития местного рецидива опухоли, связанного с её внутрипротоковым распространением.

Возможность сохранения кожи молочной железы при опухолях, не превышающих 4 см в наибольшем размере, при условии проведения послеоперационной лучевой терапии в СОД 50 Гр, была продемонстрирована в исследованиях NSABBP (Национальный проект дополнения операций на молочной железе и кишечнике, США), посвящённых разработке органосохраняющих операций (12,13,14).

Сведения литературы, касающиеся онкологических результатов кожесохраняющей мастэктомии и подкожной мастэктомии приведены в таблице 1. Анализ литературы позволяет отметить следующие моменты:

a) проблема проведения лучевой терапии после кожесохраняющей мастэктомии с первичной реконструкцией молочной железы не разработана;

b) коже-сохраняющая мастэктомия онкологически не обоснована, поскольку ткань молочной железы и её кожа имеют общую систему лимфооттока, а при кожесохраняющей мастэктомии происходит нарушение принципа моноблочности оперативного вмешательства;

c) подавляющее число таких операций выполняется без дополнительной лучевой терапии, что приводит к местным рецидивам в 5 — 7 % случаев при длительности наблюдений 4 — 10 лет.

Разобщение анатомически единой лимфатической системы молочной железы, достигаемое посредством кожесохраняющей мастэктомии, приближает эту операцию к органосохраняющим и является теоретическим обоснованием применения лучевой терапии как необходимого дополнения к кожесохраняющей мастэктомии.

Таблица 1. Частота местных рецидивов после КСМ, выполненных по поводу рака молочной железы.

tt1

С практической точки зрения важно отметить следующее: a) лучевая терапия в 3 раза снижает риск развития местного рецидива при раке молочной железы (23), b) если влияние местного рецидива после органосохраняющих операций на повышение смертности невелико и его удаётся доказать только при проведении многофакторного анализа (24, 25), то появление местного рецидива после кожесохраняющей мастэктомии имеет ещё более непосредственное отношение к генерализации опухолевого процесса. По данным NewmanLA,etal (20) при средней прослеженности 26 месяцев после появления местного рецидива у 39% больных появились отдалённые метастазы, а 30% больных умерло. CarlsonGW, и соавторы (21) проводили лучевую терапию только 7% больных после кожесохраняющей мастэктомии, развитие местного рецидива наблюдали в 5,5% случаев. Частота рецидива возрастала с ростом стадии болезни (смотри таблицу 1). В 77% случаях после местного рецидива развились отдаленные метастазы.

Из возможных вариантов первичной реконструкции мы отдаем предпочтение пластике из нижнего поперечного лоскута живота на одной или двух мышцах. Преимуществом этого метода является то, что железа, сформированная из собственных тканей, является более естественной и однородной, рубец от донорской раны находится в нижней части живота и может быть легко скрыт бельем. В случае возникновения осложнений в виде краевого некроза потери косметического эффекта не происходит, как это наблюдается при отторжении экспандера или протеза. При выполнении первичной пластики, ПРАЛ не препятствует проведению химиолучевой терапии в послеоперационном периоде. Наш собственный опыт свидетельствует о том, что послеоперационное облучение в обычных дозах (40 — 50 Гр) не повреждает ПРАЛ; реконструкция молочной железы с использованием ПРАЛ у больных, получивших предоперационную лучевую терапию, улучшает, а не ухудшает заживление послеоперационной раны (26). С удлинением послеоперационного периода проявляется дополнительное преимущество пластики собственными тканями: в отличие от эндопротезов ПРАЛ «толстеет» и «худеет» вместе с пациенткой. Преимущества TRAM подчеркивают также и другие авторы (7,10,27). К недостаткам ПРАЛ относятся: 1) значительная длительность операции (4-5 часов), 2) травматичность.

Выбор варианта оперативного вмешательства при раке молочной железы основывается на учёте онкологических особенностей конкретного случая (форма роста опухоли, размер опухоли, вовлечение в опухолевый процесс кожи, факт проведения химиотерапии и лучевой терапии и их сроки), пластических возможностей тканей, соматического состояния больной и её желания. Сравнивая результаты первичной пластики в условиях проведения химиотерапии и лучевой терапии с результатами отсроченных реконструктивных операций, мы не нашли увеличения частоты осложнений при первичной реконструкции. Реконструктивные операции не влияют на течение болезни и значительно улучшают психологическое состояние женщин. Использование собственных тканей для первичной пластики молочной железы исключает препятствия для проведения пред- и после- операционного лучевого лечения.

Источники литературы

1. Малыгин Е.Н., Марилова Т.Ю. Психологические аспекты пластики молочной железы. // В: «Вопросы пластической хирургии молочной железы. (Тезисы конференции).» Москва, 1989, с.26.

2. Портной С.М., Лактионов К.П., Барканов А.И., Коптяева И.В. Косметический эффект органосохраняющих операций при раке молочной железы: больные удовлетворены чаще, чем врачи. Первый международный симпозиум по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. Москва, 19 — 21 марта 1997, 132.

3. Герасименко В.Н., Летягин В.П., Иванов В.М. и др. Роль пластических реконструктивных операций в восстановительном лечении женщин после мастэктомии по поводу рака молочной железы. // Вопр. онкол. — 1983, N10, 12 -15.

4. Демидов В.П., Пак Д.Д., Евтягин В.В. Первичная пластика молочной железы с использованием кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины при раке молочной железы. // В: «Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы (Тезисы симпозиума).» С.-Петурбург, 1993, 31-32.

5. Hartrampf C.R., jr., Scheflan M., Black P.W. Breast reconstruction with a trаnsverse abdominal island flap. Plast. Reconstr. Surg. 1982, v.69, 216-221.

6. Оленин В.П. Ректо-абдоминальный лоскут в отсроченной реконструкции молочной железы. Первый международный симпозиум по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. Москва, 19 — 21 марта 1997, 121.

7. Сидоров С.В., Малыгин Е.Н., Шиянов Г.А., Шевченко С.П., Малыгин С.Е. Использование ректо-абдоминальных лоскутов в реконструкции молочной железы. Первый международный симпозиум по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. Москва, 19 — 21 марта 1997, 122.

8. Блохин С.Н., Портной С.М., Лактионов К.П., Коптяева И.В. Злокачественные опухоли молочных желёз: варианты выполнения первичной пластики в условиях химиолучевой терапии. Первый международный симпозиум по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. Москва, 19 — 21 марта 1997, 135.

9. Коренькова Е.В., Боровиков А.М. Пластика молочной железы как средство коррекции психосоциальных нарушений. Первый международный симпозиум по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. Москва, 19 — 21 марта 1997, 152.

10. Малыгин С.Е. Одномоментная реконструкция при раке молочной железы с использованием ректоабдоминального лоскута. Дисс. … к.м.н. 152 с. М., 2000.

11. Sotheran WJ, Rainsbury RM. Skin-sparing mastectomy in the UK—a review of current practice. Ann R Coll Surg Engl. 2004; 86(2):82-6.

12. Fisher B., N. Wolmark. Limited surgical management for breast cancer: a commentary on the NSABBP reports. World J Surg. 1985, 9, 5, 682-691.

13. Fisher B., Anderson S., Redmond C.K., Wolmark N., Wickerham D.L., Cronin W.M. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995, 333, 22, 1456-1461.

14. Fisher B., Anderson S., Bryant J., Margolese R.G., Deutsch M., Fisher E.R., Jeong J.H., Wolmark N. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 347, N 16. P. 1233-1241.

15. Slavin SA; Schnitt SJ; Duda RB; Houlihan MJ; Koufman CN; Morris DJ; Troyan SL; Goldwyn RM. Skin-sparing mastectomy and immediate reconstruction: oncologic risks and aesthetic results in patients with early-stage breast cancer. Plast Reconstr Surg 1998;102(1):49-62.

16. Hidalgo DA Aesthetic refinement in breast reconstruction: complete skin-sparing mastectomy with autogenous tissue transfer. Plast Reconstr Surg 1998; 102 (1):63-70.

17. Gabka CJ, Maiwald G, Bohmert H. Immediate breast reconstruction for breast carcinoma using the periareolar approach. Plast Reconstr Surg 1998 101 (5): 1228-34.

18. Carlson GW, Bostwick J III, Styblo TM, Moore B, Bried JT, Murray DR, Wood WC. Skin-sparing mastectomy. Oncologic and reconstructive considerations. Annals of Surgery 1997, 225(5):570-575.

19. Kroll SS, Schusterman MA, Tadjalli HE, Singletary SE, Ames FC. Risk of recurrence after treatment of early breast cancer with skin-sparing mastectomy. Annals of Surgical Oncology 1997, 4(3):193-197.

20. Newman LA , Kuerer HM, Hunt KK, Kroll SS, Ames FC, Ross MI, Feig BW, Singletary SE Presentation, treatment, and outcome of local recurrence after skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction. Ann Surg Oncol 1998 5 (7),620-626.

21. Carlson GW, Styblo TM, Lyles RH, Jones G, Murray DR, Staley CA, Wood WC. The use of skin sparing mastectomy in the treatment of breast cancer: The Emory experience. Surg Oncol. 2003 Dec;12(4):265-9.

22. Downes KJ, Glatt BS, Kanchwala SK, Mick R, Fraker DL, Fox KR, Solin LJ, Bucky LP, Czerniecki BJ. Skin-sparing mastectomy and immediate reconstruction is an acceptable treatment option for patients with high-risk breast carcinoma. Cancer. 2005 Mar 1;103(5):906-13.

23. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials. N Engl J Med 1995, 333, 22,1444-1455.

24. Levitt S.H., Aeppli D.M., Nierengarten M.E. The importance of local control in the conservative treatment of breast cancer. Acta Oncol 1995, 34, 6, 839-844.

25. Whelan T., Clark R., Roberts R. et al., Ipsilateral breast tumor recurrence postlumpectomy is predictive of subsequent mortality: results from a randomized trial. Investigators of the Ontario Clinical Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1994, 30, 1, 11-16.

26. Блохин С.Н. Первичные реконструктивно-пластические операции в комплексном лечении больных раком молочной железы. Дисс. … к.м.н. М., 1996, 120с.

27. Shaikh-Naidu N, Preminger BA, Rogers K, Messina P, Gayle LB. Determinants of aesthetic satisfaction following TRAM and implant breast reconstruction. Ann Plast Surg. 2004 May;52(5):465-70.