# Глава 6. Поражение регионарных лимфатических узлов.
URL: https://sportnoj.ru/glava-6-porazhenie-regionarnyh-limfati/
Markdown: https://sportnoj.ru/glava-6-porazhenie-regionarnyh-limfati.MD
Глава 6. Поражение регионарных лимфатических узлов.. Материал С. М. Портной.
Раздел: Для врачей / Монография
Источник: https://sportnoj.ru/glava-6-porazhenie-regionarnyh-limfati/
### 6.1. Литературная справка.
Несмотря на огромное количество вновь предложенных для прогнозирования течения РМЖ факторов, факт поражения подмышечных лимфатических узлов и количество поражённых лимфатических узлов остаются одними из наиболее важных факторов, влияющих на БРВ и ОВ больных.
Частота поражения лимфатических узлов прямо коррелирует с размером первичной опухоли, у больных с непальпируемой опухолью оно наблюдается в 22%, у больных с пальпируемой — в 41%, только 6% больных с размером опухоли до 10 мм имели метастазы в лимфатических узлах (208). По данным Hauser H. с соавт. (129) метастатическое поражение лимфатических узлов наблюдалось при Т1 в 23%, при Т2 — в 47%, при Т3 — в 77% и при Т4 — в 86%.
Больные с метастазами в лимфатических узлах, особенно в 4 и более узлах, чаще имели РЭ- опухоли, анеуплоидные (ДНК) опухоли и опухоли с активно пролиферирующими клетками (высокая доля клеток в S-фазе, 229).
Поражение лимфатических узлов существенно ухудшает прогноз болезни, этот фактор является одним из наиболее значимых в судьбе больных (77, 229, 140, 236, 54). У больных с метастазами в подмышечных лимфатических узлах большое значение для прогноза имеет число поражённых лимфатических узлов (82, 58). Среди больных РМЖ T1-3N1M0, умерших на протяжении первых 2 лет одним из самых сильных факторов была высокая частота поражения 4 и более лимфатических узлов (115).
### 6.2. Поражение регионарных лимфатических узлов как фактор прогноза.
Влияние степени поражения регионарных лимфатических узлов на течение РМЖ демонстрируют графики 61 и 62, где представлены данные о БРВ и ОВ 1505 больных с первичными опухолями, соответствующими Т1-Т2. Первую группу составили 945 больных РМЖ T1-2N0M0, из которых 278 (29%) больных получали адъювантную системную терапию, а 667 (71%) больных не получали такого лечения. Во вторую группу включены 517 больных РМЖ T1-2N1M0, из которых 430 (83%) больных получали адъювантную системную терапию, а 87 (17%) больных по разным причинам такого лечения не получали. Третью группу составили 43 больные РМЖ T1-2N2M0, из них 36 (84%) больных получали адъювантную системную терапию, а 7 (16%) больных её не получали.
Несмотря на выраженное несоответствие между первой и второй группами, между первой и третьей группами в частоте проведения системной терапии, очевидны влияние поражения лимфатических узлов и влияние степени их поражения на течение болезни. Различия БРВ и ОВ между всеми группами статистически значимы. При грубом подсчете частоты рецидивов за все время наблюдений оказалось, что во 2-й группе она была в 1,3 больше, а в 3 группе — в 2 раза больше по сравнению с 1 группой. Подсчёт частоты смертей в группах показал ещё большие различия: во 2 группе она была в 1,5 больше, а в 3 группе — в 2,7 раза больше по сравнению с 1 группой.
На графиках 63 и 64 показатели БРВ и ОВ сравниваются у больных РМЖ, имевших Т1-Т2 и не получавших адъювантной системной терапии,
между группой больных без поражения регионарных лимфатических узлов и группой больных, имевших такое поражение, соответствующее N1. Можно отметить большее расхождение кривых БРВ и ОВ, чем на двух предыдущих графиках. Различия показателей между группами статистически значимы. У больных, имевших N1, частота рецидива болезни за все время наблюдений была выше в 1,7 раза, а частота смерти — в 1,6 выше чем у больных, имевших N0.
Значение числа поражённых регионарных лимфатических узлов для прогноза болезни у больных РМЖ T1-2N1M0 демонстрируют графики 65 и 66. Различия БРВ статистически значимы (р=0,000013), частота рецидива болезни в группе больных с поражением 4 и больше лимфатических узлов в 1,9 раза выше, чем в группе больных с поражением 1-3 лимфатических узлов. Различия ОВ менее выражены (в 1,3 раза частота смерти выше у первых, чем у вторых) и статистически не значимы (р=0,1228).
Аналогичное сравнение на большем количестве больных РМЖ T1-4N1M0 представлено на графиках 67 — 68. Различия между группами больных высоко достоверны и по БРВ, и по ОВ (р<0,00001).
У больных РМЖ T1-4N1M0, не получавших адъювантной системной терапии, показатели БРВ и ОВ значительно ниже в группе больных, имевших 4 и больше поражённых лимфатических узлов по сравнению с группой больных, у которых были поражены 1-3 лимфатических узла (смотри графики 69 и 70), частота рецидива болезни за всё время наблюдений в первой группе была в 1,66 раза выше, а частота смертей — в 1,5 раза выше, чем аналогичные показатели у больных последней группы.
При многофакторном анализе признаков (гистологическая форма, уровни РЭ и РП, число поражённых лимфатических узлов, критерии “N” и “Т”) у больных, не получавших адъювантной терапии, характеристики поражения регионарных лимфатических узлов оказались самыми сильными признаками (смотри рисунок 3).
В случае проведения адъювантной системной терапии число поражённых лимфатических узлов и показатель “N” оставались среди самых значимых признаков, с ними сравнялся показатель “Т” (смотри рисунок 4).
### 6.3. Поражение регионарных лимфатических узлов как фактор прогноза эффективности адъювантной эндокринной терапии.
Для оценки возможности прогнозирования эффективности адъювантной эндокринной терапии по числу поражённых лимфатических узлов сравнивалась БРВ и ОВ больных, получавших адъювантную терапию тамоксифеном по 20 мг в течение 2 лет (у больных репродуктивного периода она начиналась с тубоварэктомии или с лучевого подавления функции яичников) с БРВ больных, не получавших адъювантной терапии, как среди больных, имевших поражение 1-3 лимфатических узлов, так и у больных с поражением 4 и больше лимфатических узлов.
Как видно из графиков 71 и 73, эндокринная адъювантная терапия эффективна и у первых, и у вторых по воздействию на БРВ, то есть эффективность адъювантной эндокринной терапии не зависит от числа поражённых лимфатических узлов. Влияние эндокринной терапии на ОВ в данных сравнениях менее выражено как у больных с поражением 1-3 лимфатических узлов, так и у больных с поражением 4 и больше лимфатических узлов (смотри графики 72 и 74).
### 6.4. Поражение регионарных лимфатических узлов как фактор прогноза эффективности адъювантной химиотерапии.
На графиках 75 и 76 представлено сравнение БРВ и ОВ больных РМЖ T1-4N1M0, имевших поражение 1-3 лимфатических узлов и, с одной стороны, — получавших адъювантную химиотерапию (по схеме CMF или монохимиотерапию тиофосфамидом, или по схемам, включающим доксорубицин) с ИД препаратов не менее 50% от расчётной ИД, с другой стороны, — имевших такое же распространение опухоли, но не получавших никакого адъювантного лечения. Различия БРВ и ОВ, в том числе и с использованием теста log rank, между группами отсутствуют.
При сравнении аналогичных групп больных, имевших поражение 4 и более лимфатических узлов (смотри графики 77 и 78), отмечались более высокие показатели БРВ и ОВ больных, которым проводилась адъювантная химиотерапия.
**Резюме.**
Факт поражения лимфатических узлов, число поражённых лимфатических узлов, образование конгломератов из поражённых лимфатических узлов, всё это — независимые факторы прогноза течения РМЖ, сильно влияющие на результаты лечения как при наличии адъювантной системной терапии, так и при её отсутствии. Поражение лимфатических узлов по сравнению с их отсутствием достоверно ухудшает БРВ и ОВ больных. Поражение 4 и более лимфатических узлов по сравнению с поражением 1-3 лимфатических узлов означает для больных существенное ухудшение течения болезни. Поражение лимфатических узлов с образованием конгломератов (N2) — признак достоверного и сильного отягощения прогноза.
Эффективность адъювантной эндокринной терапии не зависит от числа поражённых лимфатических узлов. Создаётся впечатление, что адъювантная химиотерапия имеет тенденцию к большей эффективности у больных с поражением 4 и более лимфатических узлов, чем у больных с поражением 1-3 лимфатических узлов (различия статистически не достоверны).