# Глава 8. Гистологическое строение опухоли. URL: https://sportnoj.ru/glava-8-gistologicheskoe-stroenie-opuh/ Markdown: https://sportnoj.ru/glava-8-gistologicheskoe-stroenie-opuh.MD Глава 8. Гистологическое строение опухоли.. Материал С. М. Портной. Раздел: Для врачей / Монография Источник: https://sportnoj.ru/glava-8-gistologicheskoe-stroenie-opuh/ Гистологические исследования производились в лаборатории патологической анатомии НИИКО ОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, заключения основывались на Международной гистологической классификации опухолей молочной железы, принятой ВОЗ в 1981 г. ### 8.1. Литературная справка Несмотря на большое количество гистологических форм инфильтративного РМЖ, выделенных Международной гистологической классификацией: протоковый, дольковый, слизистый, папиллярный, медуллярный, тубулярный, рак Педжета соска, апокриноклеточный рак, рак с плоскоклеточной метаплазией, рак с метаплазией хрящевого и костного типов, рак с веретеноклеточной метаплазией, цистокарцинома, секреторный рак; дискуссии по влиянию гистологической формы на течение болезни в литературе не наблюдается. Признаётся, что протоковый и дольковый раки, составляющие по частоте абсолютное большинство (86%) инфильтративного РМЖ (129), одинаково плохи в плане прогноза (218, 207). К редким гистологическим формам рака, обладающим относительно благоприятным прогнозам относят: слизистый, папиллярный, медуллярный и тубулярный рак (212, 107, 88, 195, 24, 27). Для большинства больных протоковым РМЖ значительное влияние на прогноз оказывает степень злокачественности, определённая по Bloom H.J.G. & Richardson W.W. (74, 94, 81, 226, 67, 200, 236, 220, 58, 95). Например, для больных, имеющих поражение лимфатических узлов и 1 степень злокачественности, прогноз такой же, как и для больных без поражения лимфатических узлов (152). По мнению B. Zafrani с соавт. (254) оценка степени злокачественности по Bloom & Richardson остаётся адекватной процедурой, предсказывающей течение болезни. Обнаружение опухолевых клеток в кровеносных и/или лимфатических сосудах — важный признак, значительно отягощающий прогноз болезни (67, 206, 95). Анализируя течение болезни у 2692 больных РМЖ, de Mascarel I. c cоавт., 1996, (174) обнаружили опухолевые эмболы в сосудах у 33,8% всех больных, в том числе в 20% при N0 и в 49% при N1-2. У больных без поражения лимфатических узлов этот фактор для прогнозирования БРВ был самым важным, опережая размер опухоли и степень злокачественности, а для прогнозирования ОВ — вторым после размера опухоли. У больных с поражением лимфатических узлов наличие опухолевых клеток в сосудах было самым важным признаком при прогнозировании местного рецидива. ### 8.2. Гистологическая форма и степень распространённости РМЖ. О гистологических формах инвазивного РМЖ, наблюдавшихся у наших пациенток, даёт представление таблица 7. Самой частой формой РМЖ был протоковый рак (70%), следующим по частоте — дольковый рак (12%), редкие формы, отличающиеся относительно доброкачественным течением (слизистый, папиллярный, медуллярный и тубулярный), составили 8%, экзотические формы либо наблюдались спорадически (апокриноклеточный рак, рак с плоскоклеточной метаплазией, рак с веретеноклеточной метаплазией, цистокарцинома), либо не наблюдались вовсе (секреторный рак, рак с метаплазией хрящевого и костного типов), у 8% больных форма инфильтративного РМЖ не была идентифицирована. У 1257 больных, имеющих первичные опухоли, соответствующие Т1a, T1b, T1c, T2, можно проследить влияние гистологической формы и размера опухоли на частоту поражения регионарных лимфатических узлов (таблица 8). Частота поражения регионарных лимфатических узлов была наибольшей при протоковом и дольковом раках, наименьшей — при папиллярном и слизистом раках (р<0,05), она так же повышалась с увеличением размера первичной опухоли. Таблица 7. Гистологические формы инфильтративного рака.

Гистологическая форма рака

Число больных

Частота в %

Протоковый

1212

70,26

Дольковый

207

12,00

Слизистый

40

2,32

Папиллярный

25

1,45

Медуллярный

34

1,97

Тубулярный

40

2,32

Рак Педжета соска

22

1,28

Апокриноклеточный

1

0,06

С плоскоклеточной метаплазией

3

0,17

С веретёноклеточной метаплазией

1

0,06

Цистокарцинома

1

0,06

Без уточнения формы

139

8,06

Всего

1725

100.0
Таблица 8. Частота поражения регионарных лимфатических узлов в зависимости от гистологической формы инфильтративного рака и размера первичной опухоли у больных РМЖ T1-2N0-1M0.

Гистологическая форма

0 — 0,5 см

0,6 -1,0 см

1,1 -2,0 см

2,1-5,0 см

Всего

Протоковый

19% 4/21

29% 30/103

37% 153/411

42% 178/422

38% 365/957

Дольковый

1/4

37% 7/19

32% 29/92

48% 25/52

37% 62/167

Слизистый

—

1/4

7% 1/15

10% 2/20

10% 4/39

Папиллярный

—

0/2

9% 1/11

0/5

6% 1/18

Медуллярный

—

0/2

18% 2/11

27% 6/22

23% 8/35

Тубулярный

0/3

23% 3/13

38% 5/13

2/9

26% 10/38

Итого

18% 5/28

29% 41/143

35% 191/553

40% 213/530

36% 450/1254
Протоковый рак при всех степенях распространения болезни является самой частой морфологической формой РМЖ (смотри таблицу 9). Частота долькового рака остаётся стабильной на уровне 13 — 14 %. Относительно редкое поражение лимфатических узлов, наблюдаемое при слизистом, папиллярном, медуллярном и тубулярном раках, является причиной Таблица 9. Частота гистологических форм инфильтративного рака в процентах при различной степени распространённости РМЖ (в скобках указано число больных).
Гистологическая форма рака

T1-2N0M0

T1-2N1M0

T3-4N0-2M0

+ T1-2N2M0

Итого
Протоковый

67,0 (624)

72,1 (373)

77,8 (215)

70,26 (1212)
Дольковый

12,6 (117)

13,2 (68)

8,0 (22)

12,00 (207)
Слизистый

3,8 (36)

0,8 (4)

0 (0)

2,32 (40)
Папиллярный

2,3 (21)

0,6 (3)

0,4 (1)

1,45 (25)
Медуллярный

2,4 (22)

1,7 (9)

1,1 (3)

1,97 (34)
Тубулярный

2,9 (27)

1,9 (10)

1,1 (3)

2,32 (40)
Рак Педжета соска

1,7 (16)

0,8 (4)

0,7 (2)

1,28 (22)
Апокриноклеточный

0,1 (1)

0 (0)

0 (0)

0,06 (1)
Цистокарцинома

0,1 (1)

0 (0)

0 (0)

0,06 (1)
С плоскоклеточной метаплазией

0,1 (1)

0,2 (1)

0,4 (1)

0,17 (3)
С веретеноклеточной метаплазией

0,1 (1)

0 (0)

0 (0)

0,06 (1)
Без уточнения
формы 6,9 (65) 8,7 (45) 10,5 (29) 8,06 (139) Всего 100,0 (932) 100,0 (517) 100,0 (276) 100,0 (1725) того, что большинство больных, имеющих эти морфологические формы рака, имеют и меньшую степень распространённости опухоли, чем больные, имеющие протоковый или дольковый раки. ### 8.3. Гистологическая форма как фактор прогноза. У 836 больных РМЖ Т1-2N0М0 с идентифицированной гистологической формой и оперированных в объёме радикальной мастэктомии с сохранением большой грудной мышцы или радикальной мастэктомии с сохранением обеих грудных мышц, или радикальной резекции с дополнительной лучевой терапией или без таковой оценено влияние гистологической формы на течение болезни. Большинству больных (646 — 77%) не проводилась никакая адъювантная терапия. gr29 Графики 87 и 88 демонстрируют отдалённые результаты лечения этих больных. Показатели БРВ и ОВ больных, имевших протоковый рак и дольковый рак, статистически значимо не отличались. БРВ была лучшей у объединённой группы больных с редкими формами рака (по сравнению с группой больных протоковым раком р=0,04053, по сравнению с группой больных дольковым раком р=0,06945), частота рецидива болезни за всё время наблюдений в этой группе больных была в 1,6 раза ниже (в частности: у больных слизистым раком — в 1,3 раза ниже, у больных медуллярным раком — в 2,1 раза ниже, у больных папиллярным раком — в 2,3 раза ниже, у больных тубулярным раком — в 2,3 раза ниже), чем у больных протоковым раком. Различия ОВ между сравниваемыми тремя группами не были статистически значимы, хотя наблюдалась выраженная тенденция к более высоким показателям ОВ больных РМЖ с редкими формами по сравнению с больными протоковым раком (р=0,0669). По сравнению с группой больных, имевших протоковую форму рака, частота смерти у больных с редкими формами рака была в 2,0 раза ниже, в том числе: у больных слизистым раком — в 1,3 раза ниже, у больных медуллярным раком — в 4,1 раза ниже, у больных папиллярным раком — в 2,8 раза ниже, у больных тубулярным раком — в 2,1 раза ниже. Вследствие редкости слизистого, папиллярного, медуллярного и тубулярного раков при местно-распространённом РМЖ статистически корректное сравнение отдалённых результатов лечения больных редкими формами помимо РМЖ T1-2N0M0 возможно только при РМЖ T1-2N1M0 (графики 89 и 90). Не наблюдалось статистически значимых различий БРВ и ОВ между группами больных протоковым раком, дольковым раком и редкими формами рака (слизистый, папиллярный, медуллярный и тубулярный), хотя у больных последней группы отмечена тенденция к более высоким показателям БРВ, а частота рецидива болезни в этой группе больных была в 1,9 ниже, чем у больных протоковым раком. Сравнение отдаленных результатов лечения больных РМЖ T3-4N0-2M0 +T1-2N2M0 возможно между группой больных протоковым раком, с одной стороны, и небольшой группой больных дольковым раком с другой (графики 91 и 92). Отсутствуют различия по БРВ и имеется тенденция к ухудшению показателей ОВ у больных дольковым раком по сравнению с соответствующими показателями больных протоковым раком, различия статистически не значимы. При многофакторном анализе гистологическая форма РМЖ задавалась в двух градациях: 1) протоковый рак + дольковый рак + рак с неуточнённой формой; 2) редкие формы рака (слизистый, папиллярный, медуллярный и тубулярный). Даже при такой градации признака, влияние гистологической формы на развитие рецидива болезни оказалось невелико как при отсутствии адъювантной системной терапии (смотри рисунок 3, глава 6), так и в случаях проведения адъювантного лечения (смотри рисунок 4, глава 6). Влияние экзотических гистологических форм РМЖ на течение болезни на нашем материале оценить трудно из-за малого числа наблюдений. Так, цистокарцинома наблюдалась у 1 больной, степень распространения опухоли соответствовала T1cN0M0, возврат болезни наступил через 67 месяцев после операции, смерть — через 69 месяцев. У 1 больной отмечен апокриноклеточный рак (T1bN0M0, безрецидивное течение на протяжении более 108 месяцев). 1 наблюдение рака с веретеноклеточной метаплазией (T2N0M0, безрецидивное течение на протяжении более 70 месяцев). Рак с плоскоклеточной метаплазией наблюдался у 3 больных, две из них умерли от рецидива болезни в первые 3 года после операции (T2N0M0 и T4N2M0), одна жива без рецидива на протяжении более 38 месяцев (T1сN1M0). ### 8.4. Опухолевые клетки в кровеносных или лимфатических сосудах. Опухолевые клетки в кровеносных или лимфатических сосудах были обнаружены в 121 случае (8%) при гистологическом исследовании материала, полученного от больных, не имевших предоперационного лечения или получавших облучение молочной железы крупными фракциями с последующей операцией. У больных РМЖ T1-2N0M0 с морфологической формой протокового рака в 7% случаев наблюдались опухолевые клетки в кровеносных или лимфатических сосудах. Этот морфологический признак статистически значимо ухудшал показатели БРВ (р=0,0267) и ОВ (р=0,00460) больных, частота возврата болезни повышалась в 1,3 раза, частота смерти — в 1,6 раза по сравнению с больными, его не имевшими (графики 93 и 94). gr30 При протоковым раке T1-2N1M0 влияние анализируемого фактора было ещё более значительным. У 10% больных были найдены опухолевые клетки в сосудах, это сопровождалось снижением БРВ (р=0,00030) и ОВ (р=0,00035), повышением частоты рецидива болезни в 1,7 раза и частоты смерти в 2,0 раза по сравнению с больными, у которых не наблюдалось опухолевого поражения кровеносных и лимфатических сосудов за пределами опухоли (смотри графики 95 и 96). У больных дольковым раком T1-2N0-1M0 опухолевые клетки в кровеносных или лимфатических сосудах были обнаружены в 8% случаев; в этой группе пациентов имелась тенденция к снижению показателей БРВ и ОВ (смотри графики 97 и 98) по сравнению с больными, не имевшими такого поражения сосудов. ### 8.5. Степень злокачественности. Определение степени злокачественности протокового инфильтративного рака по Bloom & Richardson подразумевало балльную оценку опухоли по 3 характеристикам: 1) формированию тубулярных структур, 2) выраженности ядерного плеоморфизма и 3) частоте митозов. По сумме баллов определялась одна из 3 степеней злокачественности. Степень злокачественности опухоли определена у 720 больных, в 109 случаях (15%) наблюдалась 1-я, в 502 (70%) — 2-я и в 109 (15%) — 3-я степени злокачественности. У 322 больных РМЖ T1-2N0M0 с изученной степенью злокачественности анализировано её влияние на течение болезни, смотри графики 99 и 100. В группе больных с 1 степенью злокачественности рака наблюдались самые высокие показатели БРВ, различия были статистически значимы по сравнению с группой больных, имевших опухоль 2 степени злокачественности (р=0,007923), и по сравнению с группой больных, имевших опухоль 3 степени злокачественности (р=0,03888). Показатели ОВ так же были самыми лучшими у больных с 1 степенью злокачественности РМЖ, различия были статистически значимы при сравнении с группой больных, имевших опухоли 2 степени злокачественности (р=0,0238). При грубом подсчёте частоты событий за всё время наблюдений оказалось, что у больных с опухолью 1 степени злокачественности частота рецидива болезни в 2,9 раза ниже, а частота смерти в 3,7 раза ниже, чем у больных РМЖ 2 степени злокачественности. Различия в показателях БРВ и ОВ между больными, имевшими опухоли 2 или 3 степени злокачественности были незначительными. Графики 101 и 102 демонстрируют сравнение БРВ и ОВ у больных РМЖ T1-2N1M0 в зависимости от степени злокачественности протокового инфильтративного рака. Можно отметить тенденцию к снижению показателей БРВ в группе больных РМЖ 3 степени злокачественности по сравнению с группами больных, имевших опухоли 1 и 2 степеней злокачественности, однако различия статистически не значимы. Показатели ОВ в сравниваемых группах практически одинаковы. ### 8.6. Гистологическая форма как фактор, предсказывающий эффективность адъювантной терапии. Влияние гистологической формы рака на эффективность адъювантной системной терапии оценивалась у больных РМЖ T1-4N1-2M0 + T3-4N0M0, имевших протоковый или дольковый раки, с помощью сравнением показателей БРВ и ОВ между больными, не получавшими адъювантной терапии, с одной стороны, и получавшими адъювантную терапию тамоксифеном — с другой стороны (из-за малого числа больных дольковым раком, получавших химиотерапию или химиоэндокринную терапию, и больных РМЖ с редкими формами другие сравнения БРВ и ОВ произвести не удалось). На графиках 103 и 104 представлены сравнения БРВ и ОВ 2 групп больных протоковым РМЖ T1-4N1-2M0 + T3-4N0M0, из которых 1-я группа включала 83 больных, не получавших адъювантной системной терапии, 2-я группа — 75 больных, получавших адъювантную эндокринную терапию только тамоксифеном по 20 мг в сутки в течение 2 лет. У больных репродуктивного периода лечению тамоксифеном предшествовало удаление яичников или лучевое подавление их функции. Прослеживается выраженная тенденция к повышению показателей БРВ и ОВ у больных, получавших эндокринную терапию (р=0,06610 для БРВ и р=0,1839 для ОВ), по сравнению с больными, не получавшими адъювантной терапии. Графики 105 и 106 демонстрируют аналогичные сравнения у больных дольковым раком: 12 больных, не получавших адъювантной системной терапии, составили 1-ю группу и 26 больных, получавших адъювантную эндокринную терапию только тамоксифеном по 20 мг в сутки в течение 2 лет составили 2-ю группу. Наблюдалось отсутствие различий между группами как по показателям БРВ, так и по показателям ОВ. gr31 **Резюме.** Самые частые гистологические формы РМЖ — дольковый и протоковый не имеют отличий по показателям БРВ и ОВ как у больных без поражения лимфатических узлов, так и у больных с таким поражением. Папиллярный, слизистый, тубулярный и медуллярный раки отличаются относительно благоприятным развитием болезни, это выражается в редком развитии метастазов в подмышечных лимфатических узлах и более высоких показателях БРВ больных по сравнению с БРВ больных протоковым РМЖ. Наличие опухолевых клеток в кровеносных и/или лимфатических сосудах достоверно ухудшает течение болезни у больных РМЖ как с поражением лимфатических узлов, так и у больных без такого поражения. Определение степени злокачественности протокового РМЖ T1-2N0M0 позволяет выделить группу больных с хорошим прогнозом, — больные с 1 степенью злокачественности имеют десятилетнюю БРВ равную 90%.