Прогнозирование течения РМЖ на практике основывается на очевидных индивидуальных особенностях опухолевой болезни, характеризующих её распространённость. Размер первичной опухоли, вовлечение в опухолевый процесс кожи молочной железы, грудной стенки, лимфатических узлов, наличие или отсутствие отдалённых метастазов — набор очень сильных в прогностическом отношении факторов, входящих во все клинические классификации по стадированию РМЖ. Наиболее полно эти факторы представлены в классификации по системе TNM, которая учитывает также и морфологическую оценку размера опухоли, её распространения на окружающие ткани и степень вовлечения регионарных лимфатических узлов. Набор признаков, характеризующих первичную опухоль (T), состояние лимфатических узлов (N) и наличие или отсутствие отдалённых метастазов (T), складывается в стадию болезни, которая определяет прогноз и лечебную тактику (241).
Однако в рамках каждой стадии течение болезни оказывается чрезвычайно вариабельным по темпу роста опухоли, по её склонности к метастазированию и по чувствительности к адъювантной терапии. С этим связана разработка дополнительных факторов прогноза, способных осветить различные особенности каждой опухоли.
Значительное число нередко противоречивых характеристик опухоли далеко не всегда даёт однозначный ответ онкологу о вероятности возврата болезни после радикальной операции и о целесообразности проведения того или другого профилактического лечения. В решении таких вопросов в литературе наметилось две тенденции. Первая связана с применением более или менее простых математических формул, позволяющих вычислить вероятность возврата болезни после операции. Например, вычисление Ноттингемского прогностического индекса (НПИ), делит больных на 3 группы с хорошим, средним и плохим прогнозом следующим образом. НПИ=0,2 х размер опухоли + число, соответствующее стадии, с учётом состояния лимфатических узлов + степень злокачественности. Величина НПИ <3,4 должна означать хороший прогноз, 3,4 — 5,4 — средний прогноз и НПИ> 5,4 — плохой прогноз (131, 151).
Другой пример — предложение Р.А.Керимова,1989 (21). Для больных РМЖ III стадии автор вычислил весовые коэффициенты, соответствующие значению каждого клинического или морфологического признака. Суммация цифровых значений, соответствующих набору признаков, позволяет получить некую величину, подразумевающую хороший или плохой прогноз.
Общей особенностью математического подхода к проблеме является то, что разработанными формулами пользуются, в лучшем случае, сами авторы. Основной подход, доминирующий на сегодняшний день, — это более прагматичное последовательное решение двух вопросов: 1) нуждается пациент после операции в проведении адъювантной системной терапии или нет? при положительном решении возникает 2) какую именно терапию больному нужно проводить?
Mc Guire W.L., с соавт. (121) предлагают решать вопрос о проведении адъювантной терапии больным РМЖ без поражения лимфатических узлов индивидуально, основываясь на вероятности возврата болезни за 10-летний период при различных сочетаниях размера опухоли, уровней РЭ и РП, степени изменения ядер (nuclear grade), плоидности опухоли, содержания катепсина Д, наличия или отсутствия повышенной экспрессии онкогена her-2.
Не нужным проведение адъювантной терапии считается тем больным, у которых групповая динамика смертности равна динамике смертности соответствующей возрастной группы населения, не имеющего онкологических болезней. Примерно это соответствует показателю 10-летней БРВ 90%. Такое течение болезни наблюдается при инфильтративном РМЖ при отсутсвии поражения регионарных лимфатических узлов, размере опухоли до 1,0 см включительно (T1a-T1bN0M0) и I степени злокачественности опухоли, за исключением случаев, когда присутствуют другие неблагоприятные факторы прогноза (147).
Ответ на второй вопрос решается с учётом репродуктивного статуса больной и уровня РЭ. Для больных с РЭ — негативными опухолями проведение эндокринной терапии имеет мало шансов на успех, им целесообразнее проведение химиотерапии. У больных с РЭ — позитивными опухолями эффективность эндокринной терапии относительно высока. Эффективность химиотерапии относительно высока у больных репродуктивного периода и относительно низка у больных, находящихся в менопаузе. Сочетание химиотерапии с эндокринной терапией может давать больший эффект, чем только химиотерапия (90).
Основными направлениями разработки факторов прогноза течения местного и местнорегионарного РМЖ является поиск факторов, описывающих биологические особенности индивидуальной опухоли, позволяющих, с одной стороны, уже при (T1a-T1bN0M0) идентифицировать бурно протекающую болезнь, с другой стороны, установить болезнь, которая даже при местном распространении имеет относительно доброкачественное течение и, наконец, таких факторов, которые позволят для всех больных подобрать индивидуальное наиболее эффективное средство профилактики рецидива болезни.
Более подробно описание источников литературы по частным вопросам, относящимся к различным группам факторов прогноза будет представлено в литературной справке, предваряющей каждую главу.