Глава 4. Размеры первичной опухоли.

Оценка величины первичной опухоли по ее максимальному размеру общепринята, она используется, например, при стадировании РМЖ по системе TNM. Однако, можно предположить, что объём опухоли, вычисленный по трем ее измерениям, может иметь большее прогностическое значение. С другой стороны, вероятно, что опухоли равного объёма у больных с разной массой тела могут иметь различные возможности для метастазирования. Эти рассуждения послужили поводом для анализа в качестве фактора прогноза не только максимального размера опухоли, но также ее абсолютного и относительного объёмов.

4.1. Литературная справка

Максимальный размер первичной опухоли до начала лечения (далее просто “размер опухоли”) — один из традиционных и наиболее сильных факторов прогноза течения РМЖ.

По данным Hauser H. с соавт. (129) увеличение размера первичной опухоли прямо коррелирует с поражением регионарных лимфатических узлов.

Stal O. с соавт. (229) было показано нарастание частота РЭ- опухолей, РП- опухолей, анеуплоидных опухолей параллельно с увеличением размера опухоли.

У больных без признаков местного распространения опухоли, относящихся к Т4, и без метастатического поражения регионарных лимфатических узлов размер опухоли — сильный клинический признак, оказывающий влияние на безрецидивную выживаемость больных (206). По данным Rosner D. & Lane W.W. (216) 10-летняя БРВ больных РМЖ c размером опухоли до 0,5 см включительно (T1aN0M0) составила 98%, от 0,6 до 1,0 см (T1bN0M0) — 94%, от 1,1 до 2,0 см (T1cN0M0) — 84%, от 2,1 до 5,0 см (T2N0M0) -71% (p=0.0002).

По данным множества исследований размер первичной опухоли является одним из сильнейших независимых клинических факторов прогноза при РМЖ I — III стадий (77, 108, 215, 54, 236, 250, 190, 181, 58 и др.)

4.2. Максимальный размер опухоли

Размер опухоли изучен у всех больных, включённых в исследование. У пациенток, оперированных без предоперационного лечения или подвергнутых крупнофракционному облучению на протяжении 2 — 4 дней с последующей без перерыва операцией, анализировался размер, зарегистрированный при морфологическом исследовании удаленного препарата. У больных, получавших предоперационное лечение в виде химиотерапии, лучевой терапии с использованием обычного фракционирования или химиолучевой терапии, анализировался размер опухоли по исходным маммограммам.

gr16

gr17

Отчетливое представление о влиянии размера опухоли на течение болезни можно получить при анализе кривых безрецидивной выживаемости и общей выживаемости у больных без признаков распространения опухоли на грудную стенку и на кожу, без поражения регионарных лимфатических узлов (N0) в группах пациенток с различным размером опухоли (графики 29 и 30). Большинство больных не получали адъювантной системной терапии. 5-летняя БРВ и 10-летняя БРВ больных РМЖ T1aN0M0 (размер опухоли до 0,5 см включительно) составили 93+/-5% и 93+/- 5%, T1bN0M0 (размер опухоли от 0,6 до1,0 см) — 87+/-3% и 78+/-5%, T1cN0M0 (размер опухоли от 1,1 до2,0 см) — 84+/-2% и 76+/-3%, T2N0M0(размер опухоли от 2,1 до 5,0 см) — 76+/-2% и 58+/-4%, T3N0M0(размер опухоли >5,0 см) — 83+/-11% и 69+/-16% соответственно. Статистически достоверны различия при сравнении групп больных РМЖ: T1aN0M0 и T2N0M0 (р = 0,006568; T1bN0M0 и T2N0M0 (р = 0,01214); T1сN0M0 и T2N0M0 (р = 0,0011).

5-летняя ОВ и 10-летняя ОВ больных РМЖ T1aN0M0 составили 92+/-6% и 92+/- 6%, T1bN0M0 — 89+/-3% и 83+/-5%, T1cN0M0- 94+/-1% и 85+/-3%, T2N0M0 — 87+/-2% и 69+/-4%, T3N0M0(размер опухоли >5,0 см) — 83+/-11% и 66+/-17% соответственно. Статистически достоверны различия при сравнении групп больных, имеющих РМЖ : T1aN0M0 и T2N0M0 (р = 0,04643); T1сN0M0 и T2N0M0 (р = 0,00018).

Слабее влияние размера на отдаленные результаты у больных с поражением лимфатических узлов, соответствующим N1 или N2. Эти больные в большинстве случаев получали адъювантную системную терапию, которая более подробно будет рассмотрена в 12 главе. 5-летняя БРВ и 10-летняя БРВ больных РМЖ T1bN1M0 составили 72+/-7% и 61+/-10%, T1cN1М0- 74+/-3% и 60+/-5%, T2N1М0 — 71+/-3% и 61+/-4% T3N1М0 — 55+/-8% и 51+/-9% соответственно (график 31). Различия не носят статистически значимый характер.

gr18

5-летняя ОВ и 10-летняя ОВ больных РМЖ T1bN1M0 составили 82+/-6% и 72+/-9%, T1cN1М0- 85+/-3% и 77+/-4%, T2N1М0 — 80+/-3% и 70+/-4%, T3N1М0 — 68+/-8% и 56+/-94% соответственно (график 32). Различия статистически значимы при сравнении групп больных РМЖ T1cN1М0 и T3N1М0 (р=0,01354).

gr19

У больных с образованием конгломератов метастатически пораженных регионарных лимфатических узлов, то есть c N2, влияния размера опухоли на БРВ не прослеживается, более очевидно его влияние на ОВ (графики 33 и 34), однако все различия статистически не значимы. 5-летняя БРВ и 10-летняя БРВ больных РМЖ T1сN2M0 составили 55+/-15% и 55+/- 15%, T2N2M0 — 41+/-10% и 41+/-10%, T3N2M0 — 61+/-13% и 54+/-13% соответственно. 5-летняя ОВ и 10-летняя ОВ больных РМЖ T1сN2M0 составили 72+/-14% и 72+/- 14%, T2N2M0 — 53+/-10% и 53+/-10%, T3N2M0 — 68+/-12% и 60+/-13% соответственно.

4.3. Абсолютный объём опухоли

Абсолютный объём опухоли вычислялся на основании трех измерений опухоли, произведенных во взаимно перпендикулярных направлениях, по формуле:

V= 4/3Пr3,

где П — 3,14…, r = (a+b+c):6; a, b, c — размеры опухоли, V — абсолютный объём опухоли.

В случаях, когда были известны только два размера, третий размер вычислялся как их среднее арифметическое. При множественности зачатков опухоли под абсолютным объёмом понималась сумма объёмов всех первичных опухолей.

У больных с отсутствием поражения регионарных лимфатических узлов (N0) показатели БРВ и ОВ анализированы в группах со следующими градациями абсолютного объёма: 1) до 0,5 см3 включительно; 2) 0,51 — 1,0 см3 включительно; 3) 1,1 — 2,0 см3 включительно; 4) 2,1 — 5,0 см3 включительно; 5) 5,1 — 10,0 см3 включительно; 6)> 10,0 см3 (графики 35 и 36). 5-летняя БРВ и 10-летняя БРВ больных 1 группы составили 84+/-10% и 84+/- 10%, 2 группы — 86+/-2% и 75+/- 4%, 3 группы — 86+/-3% и 77+/- 4%, 4 группы — 80+/-3% и 67+/- 5%, 5 группы — 78+/-3% и 61+/-6%, 6 группы — 77+/-3% и 57+/-6%. Различия статистически значимы при сравнении следующих пар групп: 2 и 5 (р=0,02419), 2 и 6 (р=0,01267), 3 и 5 (р=0,02899), 3 и 6 (р=0,01999).

gr19

5-летняя ОВ и 10-летняя ОВ больных 1 группы составили 92+/-8% и 92+/-8%, 2 группы — 91+/-2% и 87+/-3%, 3 группы — 94+/-2% и 86+/- 4%, 4 группы — 91+/-2% и 78+/- 5%, 5 группы — 87+/-3% и 73+/-6%, 6 группы — 87+/-3% и 68+/-6% соответственно. Различия статистически значимы при сравнении следующих пар групп: 2 и 5 (р=0,04060), 2 и 6 (р=0,02190), 3 и 6 (р=0,04381).

gr20

При поражении регионарных лимфатических узлов, соответствующем N1 влияние абсолютного объёма опухоли на прогноз ослабевает. Так, при

следующей градации абсолютного объёма опухоли: 1) до 1,0 см3 включительно; 2) 1,1 — 2,0 см3 включительно; 3) 2,1 — 5,0 см3 включительно; 4) 5,1 — 10,0 см3 включительно; 5) >10,0 см3; не наблюдалось статистически значимых различий БРВ соответствующих групп больных (график 37). 5-летняя БРВ и 10-летняя БРВ больных 1 группы составили 72+/-5% и 59+/-7%, 2 группы — 73+/-6% и 59+/-8%, 3 группы — 71+/-4% и 58+/-7%, 4 группы — 71+/-5% и 53+/- 8%, 5 группы — 63+/-5% и 49+/-7% соответственно.

5-летняя ОВ и 10-летняя ОВ больных 1 группы составили 82+/-4% и 67+/-7%, 2 группы — 89+/-4% и 83+/-6%, 3 группы — 82+/-4% и 74+/- 6%, 4 группы — 82+/-4% и 69+/-8%, 5 группы — 76+/-4% и 62+/-6%, соответственно (график 38). Различия статистически значимы при сравнении групп 2 и 5 (р=0,02597).

У больных с поражением лимфатических узлов, соответствующем N2, сравниваем только две группы больных: 1) с абсолютным объёмом опухоли <20 см3 и 2) с абсолютным объёмом опухоли>= 20 cм3 (графики 39 и 40). 5-летняя БРВ и 10-летняя БРВ больных 1 группы составили 42+/-11 и 36+/-11%, 2 группы — 16+/-9% и 16+/-9% соответственно (различия статистически не значимы, р=0,1348). 5-летняя ОВ и 10-летняя ОВ больных 1 группы составили 61+/-12 и 41+/-15%, 2 группы — 32+/-12% и 26+/-11% соответственно (различия статистически не значимы, р=0,1508).

При проведении многофакторного анализа оказалось, что абсолютный объём опухоли является высоко информативным фактором прогноза, однако его значимость не превышает значимость размера опухоли.

4.4. Относительный объём опухоли

Относительный объем опухоли вычислялся как частное от деления абсолютного объёма опухоли на вес тела больной. У больных с N0 сформированы 5 групп пациентов со следующими градациями относительного объёма опухоли: 1) до 0,0100 см3/кг включительно; 2) 0,0101 — 0,0500 см3/кг включительно; 3) 0,0501 — 0,1000 см3/кг включительно; 4) 0,1001 — 0,500 см3/кг включительно; 5)> 0,5 см3/кг (графики 41 и 42).

5-летняя БРВ и 10-летняя БРВ больных 1 группы составили 87+/-3% и 76+/-4%, 2 группы — 85+/-2% и 74+/-3%, 3 группы — 78+/-3% и 64+/-5%, 4

группы — 77+/-3% и 56+/- 5%, 5 группы — 81+/-8% и 68+/-11% соответственно. Различия статистически значимы при сравнении следующих пар групп: 1 и 3 (р=0,02018), 1 и 4 (р=0,01865), 2 и 3 (р=0,02054), 2 и 4 (р=0,01885). Показатели ОВ также различались в зависимости от величины относительного объёма опухоли. 5-летняя ОВ и 10-летняя ОВ больных 1 группы составили 90+/-2% и 86+/-3%, 2 группы — 94+/-2% и 85+/-3%, 3 группы — 90+/-3% и 76+/-5%, 4 группы — 87+/-2% и 69+/-5%, 5 группы — 85+/-7% и 76+/-10%, соответственно. Различия статистически значимы при сравнении групп 2 и 4 (р=0,007268).

Пять групп пациентов с идентичной градацией величины относительного объёма опухоли выделены среди больных, имевших поражение регионарных лимфатических узлов, соответствующее N1. Кривые БРВ и ОВ этих групп больных представлены на графиках 43 и 44. 5-летняя БРВ и 10-летняя БРВ больных 1 группы составили 74+/-6% и 58+/-7%, 2 группы — 73+/-4% и 62+/-5%, 3 группы — 71+/-5% и 52+/-8%, 4 группы — 68+/-4% и 53+/-6%, 5 группы — 48+/-10% и 31+/-12% соответственно. Различия статистически значимы при сравнении следующих пар групп: 1 и 5 (р=0,00450), 2 и 5 (р=0,004441), 3 и 5 (р=0,01474), 4 и 5 (р=0,009984).5-летняя ОВ и 10-летняя ОВ больных 1 группы составили 89+/-4% и 66+/-8%, 2 группы — 86+/-3% и 78+/-5%, 3 группы — 81+/-4% и 70+/-8%, 4 группы — 78+/-4% и 66+/-6%, 5 группы — 62+/-10% и 56+/-11% соответственно. Различия статистически значимы при сравнении следующих пар групп: 1 и 5 (р=0,04045), 2 и 5 (р=0,01140), 3 и 5 (р=0,04291).

Число больных, имеющих N2, позволяет провести сравнение только в 2 группах: 1) с относительным объёмом опухоли <0,5 см3/кг и 2) с относительным объёмом опухоли>=0,5 см3/кг. 5-летняя БРВ и 10-летняя БРВ больных 1 группы составили 39+/-11% и 33+/-10%, 2 группы — 18+/-9% и 18+/-9% соответственно (различия статистически не значимы, р=0,1350). 5-летняя ОВ и 10-летняя ОВ больных 1 группы составили 60+/-11 и 41+/-15%, 2 группы — 30+/-12% и 22+/-11% соответственно (различия статистически не значимы, р=0,07692, графики 45 и 46).

Так же, как и абсолютный объём, относительный объём опухоли при многофакторном анализе проявил себя как высокоинформативный фактор прогноза для БРВ и ОВ, однако его значимость не превышала значимость максимального размера опухоли.

gr21

Резюме.

Размер первичной опухоли является сильным фактором прогноза, влияющим на БРВ и ОВ больных РМЖ как при отсутствии поражения лимфатических узлов, так и при наличии такого поражения. Метод оценки размера опухоли (максимальный размер опухоли, абсолютный объём опухоли, относительный объём опухоли) не принципиален.