Хирургический метод лечения рака молочной железы

Портной С.М., Сребный А.Ю.

«Руками никогда нигде

не трогай ничего…»

Г. Остер

Радикальная мастэктомия

История вопроса и формы разрезов

Операция William Stewart Halsted. Несмотря на интенсивное развитие органосохраняющего лечения, мастэктомия в ее различных вариантах остается одной из наиболее часто применяемых операций. Так, в США по общенациональной статистике на протяжении двухтысячных годов частота выполнения мастэктомии колеблется на уровне около 40%, не имея тенденции к снижению [1]. В России, где РМЖ обычно выявляется в более распространенных формах, востребованность мастэктомии еще выше.

Радикальная мастэктомия (РМЭ)[*], т.е. операция, включающая удаление молочной железы с грудными мышцами и жировой клетчаткой I-III уровней, стала выполняться William Stewart Halsted в 1882 г. в Больнице Джона Хопкинса (John Hopkins Hospital, Baltimore, Maryland, USA). Первое описание операции, проведенной 13 больным, относится к 1891 г., это описание было частью статьи, посвященной заживлению ран [2]. В первом описании указывались преимущества удаления большей части большой грудной мышцы. В последующих публикациях, было добавлено удаление и малой грудной мышцы [3-6]. Подчеркивался принцип удаления всех подозрительных тканей единым блоком, «в противном случае рана может быть инфицирована раковыми клетками, инвазирующими ткани, или выходящими из лимфатических сосудов». В течение ряда лет W.S. Halsted в качестве части операции включал также надключичную диссекцию, однако, в конце концов оставил эту процедуру как бесполезную. Примерно к 1910 г. он усовершенствовал свой кожный разрез, отказавшись от продления разреза на руку. Циркулярный разрез вокруг молочной железы дополнялся разрезом, идущим вертикально вверх. Иногда дополнением являлся небольшой разрез, идущий вниз от циркулярного [3] (рис. 1).

Рисунок 1. Форма кожного разреза и послеоперационного рубца по W.S. Halsted [3]

Предложения предшественников и современников W.S. Halsted. C.H. Moore в 1867 г. пришел к выводу, что РМЖ — это болезнь всей железы, поэтому нужно удалять всю железу, а не опухоль из железы [7]. R. Volkmann, писал, что опухоль имеет способность стелиться по фасции, поэтому вместе с молочной железой нужно удалять подлежащую фасцию грудной мышцы, при наличии плотных узлов в подмышечной области – удалять подмышечную клетчатку [8]. W.M. Banks в 1878 г. [9]: удалять подмышечную клетчатку нужно во всех случаях операций по поводу рака молочной железы. J. Rotter (1896, цит. по [8]): даже при подвижном опухолевом узле можно обнаружить опухолевые узелки в фасции большой грудной мышцы и в лимфатических узлах по ее задней поверхности, малая грудная мышца тоже нередко поражается раком и мешает полноценному доступу. Нужно вместе с молочной железой и клетчаткой удалять обе грудные мышцы. H. Kuttner (1902, цит. по [8]) считал, что удаление надключичных метастазов как дополнение к радикальной мастэктомии не повышает радикализм операции. Все больные (n = 41), которым была выполнена такая операция, умерли от рецидива болезни.

Th. Kocher представил описание мастэктомии с моноблочным удалением фасции большой грудной мышцы и лимфатических узлов I уровня. Использовался кожный разрез по L. Rydygier. Кожные разрезы шли от плечевого сустава косопоперечно к нижней части грудины, (рис. 2) проходили «на ширину 2 пальцев от того места, где узел новообразования сросся с кожей» или от края ареолы [10].

W. Meyer использовал косопоперечный разрез, аналогичный разрезу L. Rydygier, продленный на живот для дополнительного иссечения переднего листка влагалища прямой мышцы живота. Объем удаляемых тканей также включал молочную железу, большую и малую грудные мышцы, 3 уровня лимфатических узлов. Автор подчеркивал отличие техники своей операции: техника W.S. Halsted подразумевает удаление тканей от грудины латерально; по W. Meyer, наоборот, от подмышечной области к грудине, последним этапом проводится отсечение прикрепления большой грудной мышцы к грудине [11, 12].

Формы кожных разрезов. C. Beck предложил прямоугольный разрез вокруг молочной железы, от медиальных углов прямоугольника дополнительные разрезы идут вертикально: вверх к ключице, вниз – на живот [13] — рис. 3.

От латеральных углов прямоугольника: вверх и латерально над краем большой грудной мышцы к месту ее прикрепления к плечу, вниз – на живот. Разрез универсальный, за счет мобилизации кожных лоскутов со всех сторон, особенно с живота, позволяет закрыть большие раневые дефекты. Недостатком является обилие рубцов, формирующих 2 стыка.

2. Форма кожного разреза и послеоперационного рубца по L. Rydygier [по 10]

 

Рисунок 3. Форма кожного разреза и послеоперационного рубца по C. Beck [13]

Наиболее эстетичный и наиболее часто применяемый в настоящее время поперечный кожный разрез был предложен F.T. Stewart в 1915 г. [14] (рис. 4).

Рисунок 4. Форма кожного разреза и послеоперационного рубца по F.T. Stewart [14]

Кожный разрез по T.G. Orr [15] (рис. 5) удобен при наличии крупных опухолей, располагающихся в верхне-наружном квадранте или в хвостовой доле.

К недостаткам можно отнести наличие стыка рубцов, нередко осложняющего заживление.

Рисунок 5. Форма кожного разреза и послеоперационного рубца по T.G. Orr  [15]

Способы закрытия кожного дефекта. В те годы, когда вырабатывалась техника радикальной мастэктомии, хирурги имели дело, в основном, с запущенными формами болезни, остро стоял вопрос снижения вероятности местных рецидивов. Поэтому в большинстве предложенных схем кожный разрез окаймлял молочную железу, т.е. есть проводилось тотальное удаление кожи выступающей части молочной железы. В настоящее время такая техника актуальна для случаев болезни, сопровождающихся отеком кожи железы (первичная отечно-инфильтративная форма рака и узловая форма рака с вторичным отеком кожи) после предоперационной терапии. Способы закрытия кожного дефекта разнообразны, чаще всего это удается сделать благодаря выбору формы кожного разреза, соответствующей индивидуальным особенностям пациентки. В тех случаях, когда этого недостаточно, нужно прибегать к дополнительным техническим приемам. W.S. Halsted и C.D. Haagensen использовали свободную кожную пластику по K. Thiersch., С. Beck (рис. 3), перемещали кожно-жировой лоскут с живота, мобилизованный с помощью продления на живот 2 вертикальных разрезов. I. Tansini выкраивал кожный лоскут на спине и на питающей широчайшей мышце спины перемещал его на переднюю грудную стенку для закрытия раневого дефекта [I. Tansini, 1906], цит. по [8].

Рисунок 6. Наше (С.М. Портной) предложение, кожный разрез «бумеранг»

Наше предложение демонстрирует схема (рис. 6).

Кожный разрез, окаймляющий молочную железу в поперечном направлении, в его медиальной части переходит в вертикальный, спускающийся на живот по средней линии. Протяженность вертикальной части может варьировать в зависимости от подвижности кожно-жирового лоскута и достижения поставленной цели. Если мобилизованного с живота лоскута недостаточно для закрытия раны, вертикальную часть разреза можно продлить вниз, в том числе и ниже пупка, и добиться большей мобилизации лоскута.

Техника радикальной мастэктомии в изложении C.D. Haagensen. В развитии хирургического метода лечения РМЖ выдающийся вклад сделал C.D. Haagensen. Во-первых, это касается разработки критериев иноперабельности (этот материал изложен в главе «Лечение местно-распространенного рака молочной железы»); во-вторых, он дал подробное описание техники радикальной мастэктомии, отличающейся тщательным соблюдением онкологических принципов.

Описание РМЭ, данное C.D. Haagensen, считается классическим. Его техника операции была альтернативой так называемой «стандартной американской радикальной мастэктомии», имевшей своим источником технику W. Meyer, и отличавшейся, по мнению C.D. Haagensen, меньшей тщательностью, грубой техникой, удалением недостаточного количества кожи, отсепаровкой слишком толстых кожных лоскутов и худшими результатами по сравнению с более кропотливой техникой W.S. Halsted. По данным C.D. Haagensen, в 1898 г. W.S. Halsted сообщил об отдаленных результатах своих операций у 76 больных, «трехлетнее выздоровление» наблюдалось в 41% случаев, аналогичный показатель у W. Meyer (1901), (44 больных) составил 25%. Как писал C.D. Haagensen, «Интерпретируя эти результаты мы должны помнить, что в те, ранние дни применения радикальной мастэктомии, отбор пациентов на операцию был очень небольшим. Почти все пришедшие больные оперировались» [16].

Итак, описывался вертикально ориентированный кожный разрез, как это предлагал W.S. Halsted в последних работах. Циркулярный разрез вокруг выступающей части молочной железы, дополняющийся разрезом вертикально вверх к середине надплечья и вертикально вниз до реберной дуги. Если опухоль располагалась эксцентрично, разрез смещался латерально или медиально так, чтобы он проходил на расстоянии не менее 7 см от опухоли. Кожный разрез проводился на глубину до подкожной клетчатки, без нарушения слоя поверхностной фасции.

Отсепаровку кожных лоскутов проводили скальпелем в слое между кожей и поверхностной фасцией, поскольку она образует капсулу ткани молочной железы, которая может распространяться более широко, чем выступающая часть железы. Если отсепаровку лоскутов не проводить в этом слое, участки ткани железы и лимфатические сосуды, потенциально содержащие опухолевые клетки, останутся на лоскуте. Края кожных лоскутов приподнимались тонкими острыми крючками. К краям кожи удаляемой молочной железы клипсами подшивалось некоторое подобие шапочки, она использовалась для тракций с тем, чтобы хирург не травмировал ткани молочной железы, содержащие опухолевые клетки. Гемостаз термокаутером проводился только на удаляемой ткани, сосуды в ране лигировались шелком. Отсепаровка начиналась с латерального лоскута снизу вверх. Латеральная граница отсепаровки — край широчайшей мышцы спины. В верхней части лоскута обнажались волокна большой грудной мышцы, последний этап отсепаровки латерального лоскута — освобождение кожи от жирового мостика в подмышечной области между двумя упомянутыми мышцами. Лимфатические узлы, потенциально пораженные метастазами, в этом месте располагаются очень близко к коже, что требует тщательной отсепаровки. Двигаясь здесь вдоль поверхностного листка поверхностной фасции, хирург обнажает апокриновые железы, рассеянные между волосяными фолликулами в виде маленьких коричневатых узелков. Это является дополнительным подтверждением нахождения в нужном слое. В том месте, где красного цвета край широчайшей мышцы переходит в свою сухожильную часть белого цвета, мышцу пересекают мелкие ветви n. intercostobrahialis и сопутствующие кровеносные сосуды. Они здесь выделялись, пересекались и перевязывались. Обнажалась подмышечная вена в месте пересечения с широчайшей мышцей спины. Завершался тщательный гемостаз по всей протяженности латерального лоскута, он помещался на грудную стенку и покрывался влажным полотенцем.

Отсепаровка медиального лоскута технически осуществлялась так же, как и латерального, начиналась с его нижней части над фасцией прямой мышцы живота. Хотя распространения опухоли на эту фасцию не наблюдается в операбельных случаях, она все-таки иссекалась при локализации опухоли в нижне-внутреннем квадранте[†]. Медиальной границей отсепаровки являлась средняя линия над грудиной. Далее отсепаровка продолжалась латерально вдоль нижнего края ключицы. На медиальном лоскуте проводился гемостаз, он укладывался на грудную стенку и покрывался мокрым полотенцем.

Пересечение большой грудной мышцы. Латеральный лоскут в его верхней части отсепаровывался латерально, обнажалась вся поверхность большой грудной мышцы, vena cephalica, край дельтовидной мышцы. Большая грудная мышца на расстоянии 2−3 см от места ее прикрепления к плечевой кости пересекалась перпендикулярно ходу волокон. Лигировались мелкие сосуды, исходящие из культи мышцы. Большую грудную мышцу легко отслаивали от vena cephalica и дельтовидной мышцы. Автор не приветствовал сохранение ключичной порции большой грудной мышцы, считая, что, во-первых, расслоение мышцы приводит к дополнительной кровопотере, а во-вторых, сохраненная ключичная порция мышцы сужает доступ к верхней части подмышечной области. Здесь может встретиться атипичная мышца, вызывающая недоумение оператора, так называемая, подмышечная грудная мышца. Ее короткий мышечный пучок отходит от широчайшей мышцы спины, перекидывается в виде арки через подмышечные сосуды и плечевое сплетение, объединяется с сухожильной частью большой грудной мышцы и вместе с последней прикрепляется к плечевой кости. При операции подмышечная грудная мышц пересекалась.

При отсечении большой грудной мышцы от дельтовидной мышцы и от ключицы (с отступом около 1 см от края ключицы) открывались торакоакромиальные сосуды. Здесь они пересекались и перевязывались. Большая грудная мышца смещалась книзу, открывалась глубокая пекторальная фасция, покрывающая малую грудную мышцу, сосудисто-нервный пучок, жировую клетчатку с лимфатическими узлами. Потенциально пересечение грудинной порции большой грудной мышцы – самый кровавый этап операции, поэтому его проводили с тщательным гемостазом. Последовательно сверху вниз пересекалась по частям грудинная порция мышцы, обнажались пефорантные ветви внутренних грудных артерий и вены, выходящие по 1-2 ствола из каждого межреберья. Всех их брали на зажимы, пересекали и перевязывали. Большую грудную мышцу отсекали от грудины, реберных хрящей, рёбер, фасции прямой мышцы живота, фасции наружной косой мышцы, при этом весь удаляемый препарат смещался латерально до тех пор, пока не становилась видимой вся малая грудная мышца. Межреберья очищали от жировой клетчатки, для предупреждения высыхания рану укрывали влажными компрессами.

Пересечение малой грудной мышцы. По наружному краю малой грудной мышцы в ее верхней части рассекалась глубокая грудная фасция, малая грудная мышца на зажимах пересекалась на расстоянии около 2 см от места ее прикрепления к клювовидному отростку лопатки. Малая грудная мышца отводилась книзу и латерально, пересекалась у мест прикрепления к 3-му, 4-му и 5-му ребрам. Весь препарат вместе с грудными мышцами мобилизовывают вплоть до широчайшей мышцы спины.

Диссекцию подмышечной клетчатки начинали с рассечения глубокой грудной фасции над плечевым сплетением параллельно и несколько выше подмышечной вены. Фасцию захватывали анатомическим пинцетом, приподнимали и рассекали скальпелем. Клетчатка кпереди и ниже подмышечной вены мобилизовывалась на протяжении от впадения в нее торакоакромиальной вены до края широчайшей мышцы. Каждый сосуд, даже самый маленький, должен был быть идентифицирован и взят на зажим до его пересечения.

Следующим этапом мобилизовывалась от подмышечной вены и грудной стенки апикальная клетчатка (III уровня). Здесь располагается самая верхняя группа лимфатических узлов и лимфатические сосуды, идущие за ключицей вверх к пространству, расположенному за слиянием подмышечной и внутренней яремной венами. Зажимом захватывали эту часть клетчатки так высоко, как возможно, пересекали и перевязывали, чтобы избежать кровотечения из мелких сосудов и обратное истечение лимфы. Далее диссекцию клетчатки продолжали в латеральном направлении, пересекали ветви межреберно-плечевого нерва вместе с сопутствующими сосудами[‡]. Длинный грудной нерв сохранялся. Подмышечную вену приподнимают крючком, пересекают ее притоки по нижнему краю, мобилизуют клетчатку, в том числе и от подлопаточной мышцы. В этой области C.D. Haagensen обычно пересекал подлопаточный нерв, торакодорзальные сосуды пересекали всегда тотчас ниже отхождения сосудов, огибающих лопатку[§].

Последний этап диссекции — мобилизация клетчатки, расположенной между грудной стенкой и широчайшей мышцей спины. Здесь необходимо проследить за сохранностью длинного грудного нерва и пересечь, и перевязать ветви торакодорзальных сосудов. Итак, препарат, включающий молочную железу, грудные мышцы и клетчатку удаляли единым блоком. Рану зашивали в верхней и нижней частях, где не возникало сильного натяжения. Об избыточном натяжении кожи, угрожающем некрозом лоскута, свидетельствовало побеление кожи. Остающийся дефект в центре раны бывал различных размеров, обычно не меньше 15 см в диаметре. Края кожного дефекта подшивали узловыми швами к фасции зубчатой мышцы или к фасции межрёберных мышц. Дефект укрывали кожным лоскутом по Тиршу, лоскут перфорировали для оттока крови и лимфы. Полость раны не дренировали.

Результаты собственных операций, выполненных в 1935-1950 гг., разительно отличались от предшествующих; 5-летнее выздоровление у больных без метастазов в лимфатических узлах (n = 160) – 79%, у больных с метастазами (n = 196) – 39% [16].

Радикальная мастэктомия дает надежные результаты и в течение 40-80-х годов ХХ в. использовалась в качестве стандарта для сравнения с вновь разрабатываемыми операциями. Однако от нее пришлось отказаться из-за серьезного недостатка: грубая деформация грудной стенки наносила больным дополнительную психологическую травму. В настоящее время показаниями к РМЭ по W.S. Halsted являются прорастание первичной опухолью большой грудной мышцы и поражение лимфатических узлов Роттера, а также паллиативные операции [17].

Модифицированная радикальная мастэктомия. D.H. Patey и W.H. Dyson в 1948 г. [18] предложили модифицированную методику РМЭ, отличающуюся от операции W.S. Halsted сохранением большой грудной мышцы. Несколько сравнительных исследований эффективности этих вариантов РМЭ продемонстрировали одинаковые результаты безрецидивной выживаемости (БРВ)** и общей выживаемости (ОВ)** больных в обеих группах [19-21]. Однако в работе W.A. Maddox et al. [21] при выделении групп больных РМЖ III стадии 10-летняя выживаемость оперированных в объеме РМЭ по W.S. Halsted была выше.

Следующий вариант модифицированной РМЭ [22] предусматривал сохранение обеих грудных мышц и ограничение объема лимфаденэктомии: удаляли клетчатку латеральнее латерального края малой грудной мышцы (т.е. только I уровня). Можно отметить, что такой объем операции не отличается от операции, описанной Ф. Кохер в 1890 г. [10]. Модификация РМЭ по J.L. Madden [23, 24] предполагает сохранение обеих грудных мышц и удаление клетчатки I и II уровней.

Итак, современный вариант РМЭ – модифицированная радикальная мастэктомия. Выполняется при наличии противопоказаний к органосохраняющим операциям. Включает удаление молочной железы (без грудных мышц) и регионарной клетчатки. Объем удаляемой клетчатки может варьировать. У больных с T1-2 и предоперационной оценкой состояния лимфатических узлов, соответствующих критерию N0, при наличии технической возможности предпочтительнее воспользоваться технологией биопсии сигнального лимфатического узла (см. главу «Биопсия сигнальных лимфатических узлов при раке молочной железы»). Если такой возможности нет, можно удалять лимфатические узлы I-II уровней (минимально 10 лимфатических узлов), т.е. выполняется модифицированная РМЭ по Madden. Такой объем лимфаденэктомии по рекомендациям некоторых организаций считается достаточным даже при местно-распространённом РМЖ (например, NCCN, www.nccn.com), считается, что дополнительное удаление лимфатических узлов III уровня может лишь немного улучшить локальный контроль болезни, но не приводит к улучшению долговременного прогноза. При местно-распространенном раке, а также при признаках, соответствующих N1-3, мы придерживаемся тактики удаления лимфатических узлов I-III уровней (и в этом наша точка зрения совпадает с рекомендациями EUSOMA, 83), т.е. выполнения модифицированной РМЭ по Patey & Dyson, либо варианта РМЭ, применяемой в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН и называемой РМЭ с сохранением грудных мышц. В последнем случае удаляется клетчатка I-III уровней без удаления малой грудной мышцы в отличие от операции Patey & Dyson.

Радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц. Кожный разрез может иметь любую форму, он должен отступать от края опухоли не менее чем на 5 см, сосково-ареолярный комплекс включается в удаляемый препарат. Кожные лоскуты отсепаровывают в слое между кожей и поверхностной фасцией, границы отсепаровки ограничивают границами ткани молочной железы и подмышечной областью. Ткань молочной железы отсекает от большой грудной мышцы вместе с фасцией последней. Край большой грудной мышцы отводят медиально, обнажается латеральный край малой грудной мышцы. Вдоль края малой грудной мышцы рассекается глубокая грудная фасция, далее рассечение этой фасции продолжается латерально над сосудисто-нервным пучком, при этом открывается подмышечная вена. Длинным узким крючком отводят большую грудную мышцу кпереди, надсекают глубокую грудную фасцию по медиальному краю малой грудной мышцы. Латеральный пекторальный нерв и ветви медиального пекторального нерва, прободающие глубокую грудную фасцию и малую грудную мышцу и иннервирующие большую грудную мышцу, должны быть сохранены. Малую грудную мышцу отводят крючком Фарабефа латерально. Целью стандартной лимфаденэктомии является клетчатка, располагающаяся кпереди и книзу от подмышечной вены. Мобилизуется клетчатка III уровня и клетчатка пучка Роттера, клетчатка смещается латерально вдоль подмышечной вены за малую грудную мышцу. Удаляют крючок, державший большую грудную мышцу. Крючками Фарабефа малая грудная мышца отводят кпереди, вдоль подмышечной вены мобилизуют клетчатка III, II и I уровней и удаляют единым блоком с молочной железой. При выделении клетчатки I уровня сохраняются двигательные нервы (длинный грудной и подлопаточный), чувствительные нервы (2 порции межреберно-плечевого нерва), торакодорзальные сосуды. В случае пересечения или перевязки торакодорзальных сосудов необходимо отразить этот факт в медицинской документации, поскольку это исключает возможность использования торакодорзального лоскута для реконструкции молочной железы в последующем.

При значительном метастатическом поражении лимфатических узлов II-III уровней, либо при фиксации метастатических узлов к малой грудной мышце, предпочтительнее включить последнюю в блок удаляемых тканей, т.е. перейти к РМЭ по Patey & Dyson. Для этого малую грудную мышцу пересекают у места прикрепления к клювовидному отростку лопатки и к ребрам. Доступ к клетчатке существенно упрощается. Платой за это являются отсутствие малой грудной мышцы и атрофия латеральной части большой грудной мышцы, поскольку вместе с удалением малой грудной мышцы пересекают латеральный пекторальный нерв и ветвь медиального пекторального нерва.

Расширенная радикальная мастэктомия, парастернальная лимфаденэктомия. Расширенная радикальная мастэктомия (РРМЭ)[**] – подразумевает объем операции, соответствующий РМЭ в сочетании с удалением пластинки грудной стенки вместе с парастернальными (внутренними грудными) лимфатическими узлами 1-4 межреберных промежутков [25]. Операцию выполняли в середине прошлого века, в настоящее время интерес к удалению парастернальных лимфатических узлов при раке центральной и медиальной локализаций возродился в связи с появлением технической возможности их эндоскопического удаления. Рак молочной железы центральной и медиальной локализаций имеет особенности лимфогенного метастазирования. Вместе с тем, насколько обоснованы некоторые современные предложения по выполнению таким больным видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции [26-29]?

По нашим данным, внутренняя локализация опухоли (верхне-внутренний квадрант, нижне-внутренний квадрант и граница внутренних квадрантов) наблюдалась в 25% случаев, центральная локализация (сосок, центральный отдел, граница верхних или нижних квадрантов) – в 26; наружная локализация (верхне-наружный квадранте, нижне-наружный квадрант, граница наружных квадрантов и аксиллярный отросток) – в 49% случаев [30].

Частота метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов. Парастернальные лимфатические узлы (внутренние грудные лимфатические узлы, internal mammary chain) являются одним из основных путей оттока лимфы от молочной железы и одним из основных путей лимфогенного распространения РМЖ. J. Urban писал [31], что основным стимулом к разработке расширенной радикальной мастэктомии для него послужили сведения о частоте метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов, представленные R.S. Handley в 1952 г. По его данным, метастатическое поражение лимфатических узлов этой группы составляло около 60% при медиальных раках и около 20% при раках наружной локализации.

Не во всех наблюдениях подтверждается столь высокая частота метастазирования в парастернальные лимфатические узлы. При операбельном РМЖ частота их поражения составляет около 20% и зависит, прежде всего, от наличия метастазов в подмышечных лимфатических узлах, размера опухоли, и в меньшей степени — от ее локализации (табл. 1-3).

Таблица 1

Частота метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли по U. Veronesi et al. [32]

Локализация опухоли Количество больных Частота метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов, %
Внутренняя 620 19
Центральная 122 22
Наружная 377 18
Всего 1119 19

p = 0,71

Таблица 2

Частота метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли [26]

Локализация опухоли Количество больных Частота метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов, %
Внутренняя 139 24
Центральная 57 37
Наружная 339 12
Граница верхних квадрантов 140 21
Граница нижних квадрантов 35 26
Всего 710 19

Таблица 3

Частота метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов в зависимости от наличия метастазов в подмышечных лимфатических узлах [26]

N (по состоянию подмышечных лимфатических узлов) Количество больных Частота метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов, %
N0 348 5
N1 258 25
N2 104 48
Всего 710 19

По данным U. Veronesi et al., у больных с отсутствием метастазов в подмышечных лимфатических узлах поражение парастернальных узлов наблюдалось в 9%, а при наличии подмышечных метастазов — в 29% [32].

Прогностическое значение метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов весьма существенно и примерно равно значению метастатического поражения подмышечных лимфатических узлов [32, 33]. Так, 10-летняя безрецидивная выживаемость больных с изолированным поражением парастернальных лимфатических узлов составила 51,9%, с изолированным поражением подмышечных узлов — 47,2%, при отсутствии поражения лимфатических узлов — 72,8%; при поражении обеих групп лимфатических узлов – 24,9% [32].

Целесообразность удаления парастернальных лимфатических узлов. РРМЭ предложил Jerome A. Urban в 1952 г. Он не претендовал на абсолютную оригинальность своей операции, ссылаясь на Owen Wangensteen, дополнявшего РМЭ диссекцией надключичного пространства, верхнего средостения и цепочки внутренних грудных узлов с использованием стернотомии в качестве доступа. Операция по J.A. Urban подразумевала дополнение РМЭ удалением цепочки внутренних грудных лимфатических узлов, она была упрощением операции O. Wangensteen [31].

Как писали [U. Veronesi et al. в 1985 г.] «Интерес хирургов-маммологов к внутренним грудным узлам восходит к 30-м годам, когда W.S. Handley предложил удалять эту группу лимфатических узлов одновременно с выполнением РМЭ. С 1945 по 60-е годы диссекция внутренних грудных узлов пользовалась нарастающей популярностью с результатами, которые, казалось, демонстрировали преимущество этой процедуры над классической РМЭ» [32].

На VIII Международном конгрессе в Москве в 1962 г. был представлен ряд докладов, демонстрирующих преимущества расширенной РМЭ: J.A. Urban & J.H. Farrow [34], U. Veronesi [35], E. Caceres [36], M. Margottini [37]. На этом же конгрессе была проведена встреча хирургов, критично относящихся к операции Холстеда и имеющих опыт выполнения расширенной РМЭ. Диапазон точек зрения был достаточно широк, одни считали, что расширение объема операции не приведет к улучшению отдаленных результатов, другие утверждали, что полезность расширенной РМЭ доказана в сравнении с историческим контролем, что эта операция повышает общую выживаемость на 15-30%.

В 1963 г. стартовало рандомизированное кооперированное сравнение РМЭ с РРМЭ. Казалось, все было очевидно, РМЭ не являлась радикальной для 20-30% больных, таким же должен был быть выигрыш в выживаемости при выполнении расширенной РМЭ. В исследовании приняли участие: 1) lnstitut Gustave-Roussy, Villejuif; 2) Instituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori; Milan; 3) Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas, Lima; 4) Instituto Regina Elena per lo Studio e la Cura dei Tumori, Rome; 5) Institut Onkologii, Warsaw. Критериями включения были: T1, T2 или T3 с размером опухоли <7 см без выраженной фиксации к грудной мышце, врастания в кожу и отека кожи; N0 или N1, M0, возраст — до 70 лет. Дополнительного лечения не проводилось.

С 1963 по 1968 гг. было включено 1 580 больных. При анализе 5-летних результатов данные, представленные Instituto Regina Elena, были исключены из базы данных как неполные. Сравниваемые группы больных были равноценны по частоте основных клинических и морфологических факторов прогноза. Оказалось, что отсутствуют достоверные различия по 5-летней ОВ между сравниваемыми группами. Только при сравнении подгрупп больных, имевших T1-T2 и поражение подмышечных лимфатических узлов, расширенная РМЭ имела преимущество по ОВ [25].

Через 2 года J.A. Urban, не вошедший в кооперированное исследование, провел сравнение собственных 10-летних результатов выполнения РРМЭ с историческим контролем. В группе больных с метастазами в лимфатических узлах РРМЭ давала 54% 10-летней выживаемости, а классическая РМЭ – только 33% [38].

10-летние результаты рандомизированного исследования первыми представили U. Veronesi & P. Valagussa в 1981 г. Группы больных (n = 716) из Миланского Национального ракового института, вошедших в международное исследование, так же были равноценны по частоте основных прогностических факторов. 10-летняя безрецидивная выживаемость в группе больных, оперированных по W.S. Halsted, составила 49,7, в группе с РРМЭ – 47,3%, показатели 10-летней общей выживаемости составили 60,7 и 57,0 % соответственно (различия статистически не значимы). Ни в одной из подгрупп сравнения по локализации опухоли или по размеру опухоли, наличию или отсутствию метастазов в подмышечных лимфатических узлах, статистически значимых различий БРВ или ОВ не наблюдалось. Не было различий в частоте рецидивов в зоне операции, в гомолатеральных подмышечной и надключичной областях. Метастазы в парастернальной области достоверно чаще наблюдались у больных, оперированных по W.S. Halsted — в 3,7%, хотя ожидалось 20% метастазов такой локализации, соответственно частоте метастатического поражения парастернальных узлов, наблюдаемой в группе с РРМЭ [39].

В 1983 г. были представлены 10-летние результаты всего исследования (табл. 4).

Не было получено статистически значимых отличий выживаемости в сравниваемых группах, авторы заключают: «В целом, настоящее исследование не смогло продемонстрировать превосходство расширенной радикальной мастэктомии над радикальной мастэктомией» [40].

Таблица 4

Частота местно-регионарного рецидива, отдаленных метастазов и смерти [40]

Событие Частота события за 10 лет
РМЭ n=750 РРМЭ n=703
Местно-регионарный рецидив 24*% (5**%) 14*% (5**%)
Отдаленные метастазы 49% 44%
Смерть 47% 44%

Примечания: * — местно-регионарные рецидивы, в том числе в сочетании с отдаленными метастазами; ** — изолированные местно-регионарные рецидивы

В Дании S. Kaae и H. Johansen и проводили рандомизированное исследование, сравнивавшее эффективность расширенной РМЭ с простой мастэктомией в сочетании с лучевой терапией. Общее число больных — 382. 10-летние результаты оказались равноценными [41]. При анализе 25-летних результатов вывод был прежним: показатели безрецидивной выживаемости и общей выживаемости одинаковы в сравниваемых группах [42].

О рандомизированном исследовании, проводившемся в клинике Токийского онкологического центра с 1988 г., сообщает M. Noguchi. Больным РМЖ I-III стадий проводилась биопсия внутренних грудных узлов в 1-м и 2-м межреберьях. Слепым методом разбили на группы лечения 150 больных с метастатическим поражением парастернальных узлов: 1) радикальная мастэктомия; 2) радикальная мастэктомия с облучением парастернальной и надключичной областей; 3) радикальная мастэктомия с моноблочным удалением парастернальных и надключичных лимфатических узлов. Все больные получали 6 курсов ХТ по схеме CMF; 5-летняя общая выживаемость составила 75, 74 и 73% соответственно в группах 1, 2 и 3. Различия были статистически не значимы [43].

Итак, результаты кооперированного рандомизированного исследования, сравнивавшего РМЭ с расширенной РМЭ, получились достаточно неожиданными, если не сказать абсурдными с точки зрения обычной логики. В группе больных, перенесших РМЭ, в 20% случаев были оставлены метастазы в парастернальных лимфатических узлах, и это не повлияло на прогноз болезни. Как писали в этой связи U. Veronesi et al. [32]: «Результаты исследования поставили значительное число вопросов, относящихся к философии подхода к лечению РМЖ. Может ли «радикальная» мастэктомия, при которой не удаляются внутренние грудные узлы, называться «радикальной», если в одном случае из пяти раковые клетки остаются во внутренних грудных узлах? Если удаление внутренних грудных узлов не улучшает прогноз, нужно ли назначать адъювантную лучевую терапию на эту область, она, по-видимому, также будет неэффективной? Если удаление внутренних грудных узлов (которые в 20% имеют скрытые метастазы) не эффективно, следует ли считать профилактическое удаление непальпируемых подмышечных узлов лечебной процедурой»? Можно продолжить ряд догадок: если такая добавка к лечению как парастернальная лимфаденэктомия, не улучшила результаты лечения, значит, есть более весомые факторы, влияющие на прогноз, прежде всего – системный характер заболевания? Итак, 3 из 3 рандомизированных исследования пришли к одному выводу: удаление парастернальных лимфатических узлов не улучшает результаты лечения, а значит, является ненужным.

В.А. Уйманов в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН провел ретроспективный анализ более 700 видеоторакоскопических парастернальных лимфаденэктомий при первично операбельном РМЖ. Автором показано, что выполнение видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии не сопровождалось снижением риска смерти, напротив, даже наблюдалась некоторая тенденция к его повышению в сравнении с больными без парастернальной лимфаденэктомии, (относительный риск 1,2; р = 0,45). Таким образом, лечебного значения эта операция не имеет, так же, как и парастернальная лимфаденэктомия, выполнявшаяся раньше как компонент РРМЭ [29].

Органосохраняющие операции

Общие сведения об органосохраняющих операциях. G. Crile Jr. [44] в 1975 г. представил 10-летние результаты рандомизированного исследования, сравнивающего органосохраняющюю операцию: 1) частичную мастэктомию (partial mastectomy) с 2) тотальной мастэктомией. В группах сравнения было по 42 больных первично операбельным раком, частота поражения лимфатических узлов по 45%, аксиллярная диссекция была выполнена у 9 больных 1-й группы и у 26 больных 2-й группы, лучевая терапия проводилась 11 и 17 больным соответственно. Смертность от рака за 10 лет составила 34 и 38% соответственно.

В 1976 г. В.В. Вишнякова описала радикальную резекцию – органосохраняющую операцию при латеральных локализациях небольших (до 3 см) опухолей. Операция заключалась в клиновидном иссечении 1/3-1/4 объема молочной железы, включающего опухоль, единым блоком с кожей, фасцией большой грудной мышцы и клетчаткой I-III уровней по Berg [45]. В 1986 г. были подведены итоги кооперированного исследования стран−членов СЭВ по оценке хирургического лечения РМЖ T1-2N0-1M0 816 больных.

Больным 1-й группы (n = 230) была выполнена РМЭ по W.S. Halsted, 2-й (n = 318) – модифицированная РМЭ по Patey, в 3-й группе (n = 218) – радикальная резекция. Исследование не было рандомизированным, состав групп больных был неоднороден, РМЖ I стадии наблюдался у 37% больных 1-й группы, у 48% 2-й и у 72% 3-й группы. Дополнительное лечение не получали 73% больных в 1-й группе, 85% во 2-й и 53 % в 3-й группе. Местный рецидив развился у 2,6% больных 1-й группы, у 3,7% 2-й и у 9,1% пациенток 3-й группы; 7-летние показатели безрецидивной и общей выживаемости между сравниваемыми группами статистически значимо не различались [46].

С 1973 г. в Национальном институте по лечению рака (Милан) проводилось рандомизированное исследование, в которое включались больные с размером первичной опухоли до 2 см и без пальпируемых подмышечных метастазов; РМЭ по W.S. Halsted была выполнена 349 больным (1-я группа), квадрантэктомия с послеоперационным облучением – 352 пациенткам (2-я группа). Квадрантэктомия предполагала иссечение опухоли и 2-3 см прилежащей здоровой ткани молочной железы с подлежащей фасцией и кожей, а также подмышечную лимфаденэктомию всех 3 уровней. Если опухоль локализовалась в верхненаружном квадранте, то ее удаление и лимфаденэктомию проводили единым блоком. Статистически значимых различий между группами больных по БРВ и ОВ не отмечено [47].

Наконец, минимальное по объему удаляемой ткани молочной железы хирургическое вмешательство – лампэктомия (lump – глыба, кусок, комок), было разработано в ходе исследований Национального проекта дополнения операций на молочной железе и кишечнике (США, NSABBP). При такой операции выполняли удаление опухоли и лимфаденэктомию из 2 отдельных разрезов: через дугообразный кожный разрез, ориентированный по кожным складкам (иссечение кожи и подлежащей фасции было необязательным, запас здоровых тканей железы не регламентировался) удаляли опухоль; через кожный разрез, пересекающий подмышечную область в горизонтальном направлении, – проводили лимфаденэктомию. В исследование входили больные (n = 1 851) с величиной опухоли не более 4 см. Сравнивали группы больных с разными видами лечения: лампэктомией (1-я группа), лампэктомией с лучевой терапией (2-я группа), модифицированной РМЭ (3-я группа). При поражении лимфатических узлов проводили адъювантную ХТ. При 12-летнем наблюдении местный рецидив в молочной железе развился у больных 1-й группы в 35%, 2-й группы – в 10%. Достоверные различия общей выживаемости и выживаемости без отдаленных метастазов между сравниваемыми группами отсутствовали [48]. Общий вывод о равной эффективности органосохраняющего лечения и РМЭ подтвержден и при 20-летнем наблюдении. Частота местного рецидива после лампэктомии составила 39,2%, после лампэктомии с облучением – 14,3% (p <0,001) [49].

Рандомизированное сравнение лампэктомии и квадрантэктомии проведено U. Veronesi et al. [50]. В исследование включали больных с максимальным размером опухоли до 2,5 см (n = 705). После операции больным проводили облучение. Оказалось, что частота развития отдаленных метастазов и выживаемость больных в группах идентичны, но у перенесших лампэктомию местный рецидив развивался достоверно чаще, чем у оперированных в объеме квадрантэктомии (7,0 и 2,2% соответственно). U. Veronesi et al. [51] на основании результатов лечения 1 973 больных (медиана прослеженности 82 мес), пришли к выводу, что при размере опухоли до 2,0-2,5 см вполне возможно проведение органосохраняющего лечения. В группах больных, оперированных в объеме РМЭ по W.S. Halsted, квадрантэктомии с лучевой терапией и без нее, лампэктомии с лучевой терапией, общая выживаемость была одинаковой. Частота развития местных рецидивов после лампэктомии с лучевой терапией и после квадрантэктомии без облучения была значительно выше, чем после РМЭ и квадрантэктомии с лучевой терапией.

По данным РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (табл. 5) сокращение объема операции до радикальной резекции не приводило к ухудшению показателей общей выживаемости [54] (табл. 5).

Таблица 5

Сравнение результатов органосохраняющего лечения с РМЭ

Авторы Частота местного рецидива после органосохраняющего лечения, % Частота местного рецидива после РМЭ, % Показатели общей выживаемости
V.V. Vishnyakova et al. [46] 9,1% (7-летние) 2,6-3,7% Одинаковы
U. Veronesi et al. [52] 8,8% (20-летние) 2,3% Одинаковы
B. Fisher et al. [49] 39,2-14,3% (20-летние) Одинаковы
J.A. van der Hage et al. [53] 10,8% 5,9% Одинаковы
С.М. Портной и К.П. Лактионов [54] 4,0-5,5% (5-летние) 2,4% Одинаковы

Объединенной группой исследователей раннего РМЖ (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, EBCTCG, 1995) был проведен метаанализ эффективности лечения наибольшего числа пациенток. В базу данных включались сведения о больных, вошедших в рандомизированные исследования, проводимые во всем мире. Сравнивали отдаленные результаты лечения пациенток, подвергнутых органосохраняющим операциям (n = 2 468) с перенесшими РМЭ (n = 2 423); общая выживаемость и выживаемость без отдаленных метастазов в обеих группах были одинаковы [55].

В мета-анализе EBCTCG, оценивающем вклад лучевой терапии в органосохраняющее лечение РМЖ, сравнивались 2 грандиозные группы больных: 3 673 – органосохраняющая операция с лучевой терапией и 3 638 – только органосохраняющая операция. Лучевая терапия не только снижала частоту местного рецидива более, чем в 3 раза (относительный риск 0,31; 2p <0,00001); снижался также риск смерти от РМЖ на протяжении 15 лет (относительный риск 0,83; 2p = 0,0002). Частота местных рецидивов при 10-летнем наблюдении у больных без поражения лимфатических узлов составила 29,2% при отсутствии лучевой терапии и 10,0% – при ее проведении. У больных с поражением лимфатических узлов эти показатели составили 46,5 и 13,1% соответственно. 10-летняя смертность от РМЖ у больных без поражения лимфатических узлов составила 20,3% при отсутствии лучевой терапии и 17,4% при проведении лучевой терапии. У больных с поражением лимфатических узлов – 45,2 и 36,5% соответственно. С другой стороны, проведение лучевой терапии сопровождалось повышением частоты рака легкого в 1,61 раза (2р = 0,0007), рака пищевода — в 2,06 (2р = 0,05), лейкозов в — 1,71 (2р = 0,04), сарком мягких тканей в — 2,34 (2р = 0,05); повышением смертности от болезней сердца — в 1,27 (2р = 0,0001), от тромбоэмболии легочной артерии — в 1,94 (2р = 0,02), от рака легкого — в 1,78 (2р = 0,0004), от рака пищевода — в 2,40 (2р = 0,04) [55].

Проблема местного рецидива. Итак, органосохраняющее лечение имеет по сравнению с РМЭ равноценные результаты по общей выживаемости, но более высокую частоту местного рецидива (см. табл. 5).

Целью органосохраняющего лечения является улучшение качества жизни, но возникновение местного рецидива рака в молочной железе для больной означает окончание комфортного состояния. Психологическая травма связана как собственно с возвратом заболевания, так и с последующей мастэктомией. Как предотвратить местный рецидив? С какими особенностями опухоли связано рецидивирование? Каковы оптимальные варианты хирургической техники, требования к лучевой терапии?

Наиболее известные факторы, влияющие на рецидивирование рака, приведены в табл. 6.

К этим факторам относятся молодой возраст, относительно большой размер опухоли, мультицентрический характер ее роста, распространенный внутрипротоковый компонент, наличие элементов опухоли по краю резекции, метастатическое поражение подмышечных лимфатических узлов, отсутствие лучевой терапии.

Таблица 6

Факторы, повышающие вероятность местного рецидива

Фактор Частота местного рецидива и номер источника литературы
Размер опухоли>2 см, по сравнению с < 2 см В 1,64 раза больше [57]
Мультицентрический рост В 2,7 раза больше [58]
Распространенный внутрипротоковый рост В 2,6 раза больше [58]В 4.1 раза больше [59]0% при «негативных» краях [60]
«Позитивные» края резекции 25% за 10 лет [60]В 3,8 раза выше, чем при «негативных» краях [60]33-40% без буста; 4-12% с бустом 18-20 Гр [61]
Метастатическое поражение подмышечных лимфатических узлов 46,5% против 29,2% без лучевой терапии за 10 лет [56]
Возраст до 35-40 лет 19% [62]В 4,09-2,41 раза больше, чем в других возрастных группах [63]В 3,15 раза больше, чем в других возрастных группах [58];В 2,9 раза больше, чем в других возрастных группах [64];

17-8% при 10-летнем наблюдении [61]

Наследственный РМЖ 30% при 10 летнем наблюдении [65]Равноценна с больными без отягощения наследственности [66]
Мутация BRCA1 или BRCA2 Ипсилатеральных – 49%, Контралатеральных – 42% при 12-летнем наблюдении [67]
Отсутствие лучевой терапии ~ в 3 раза повышается вероятность местного рецидива [56]

Высокая частота местного рецидива в молочной железе после органосохраняющих операций с послеоперационным облучением характерна для больных моложе 35-40 лет. По данным J.M. Kurtz et al. [62], за 5 лет у больных до 40 лет местный рецидив развился в 19% случаев, а после 40 лет – в 9%. B.L. Fowble et al. [68] у пациенток до 35 лет наблюдали развитие местного рецидива в 40 % случаев, у 36-50-летних – в 16, старше 50 лет – в 13% случаев (средняя длительность наблюдений – 4,6 года). P.Т. Neff et al. [69] при медиане прослеженности 5 лет отмечали развитие местного рецидива у 24% больных моложе 40 лет и 6% пациенток старше 40 лет. J.M. Guenther et al. [70] подробно описали особенности операций у больных РМЖ Т1-Т2 в возрасте до 35 лет, лечение которых начиналось с выполнения секторальной резекции молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией. В 54% случаев при микроскопии были обнаружены признаки инвазии краев иссечённого сектора, что послужило поводом к повторному иссечению резецированного края (8%) и мастэктомии (23%). В 13% случаев отсроченная мастэктомия выполнена вследствие местного рецидива. В целом для больных в возрасте до 35 лет мастэктомия была необходима в 50% случаев, старше 35 лет – в 21%.

Частота наследственного РМЖ составляет по различным оценкам от 5 до 15% от всех случаев заболевания. Мутации BRCA1 и BRCA2 ответственны за 30-70% случаев наследственного РМЖ [71]. Мутации этих генов обусловливают чрезвычайно высокий риск развития второго РМЖ: BRCA1 – 64%, BRCA2 – 56% и рака яичников [72]. Результаты органосохраняющих операций у носителей мутаций BRCA1\2 являются подтверждением первичной множественности опухолей у этих больных. При средней длительности прослеженности 12 лет частота рецидивов или вторых РМЖ после органосохраняющего лечения составила: ипсилатеральных – 49%, контралатеральных – 42% [67]. Возможны 2 варианта лечебной тактики у больных РМЖ носителей мутаций BRCA1\2: в первом случае совмещается лечебная операция по поводу имеющегося рака с профилактической (модифицированная радикальная мастэктомия в сочетании с профилактическим удалением контралатеральной молочной железы ± двусторонняя реконструкция молочных желез ± профилактическая аднексэктомия); во втором варианте на первом этапе выполняется только лечебная операция (например, органосохраняющая), пациентке разъясняют риски вторых раков, – РМЖ и рака яичников и возможности их профилактики.

Факторы, повышающие вероятность появления отдаленных метастазов. При анализе результатов органосохраняющих операций неизбежно возникает вопрос: действительно ли развитие местного рецидива в молочной железе не приводит к повышению риска диссеминации процесса и ухудшению общей выживаемости? V.V. Vishnyakova et al. [46], U. Veronesi et al. [52], B. Fisher et al. [48, 49], Объединенная группа исследователей раннего рака молочной железы [55] такого ухудшения не выявили. При возникновении рецидива своевременно выполненная мастэктомия или удаление рецидива с повторным облучением решали проблему для большинства больных. В результате показатели общей выживаемости групп пациенток статистически значимо не различались. С другой стороны, многофакторный анализ, при котором учитывалось развитие местного рецидива в молочной железе, свидетельствовал о достоверном повышении риска появления отдаленных метастазов и риска смерти этих больных по сравнению с больными без местного рецидива (табл. 7).

Таблица 7

Относительный риск отдаленного метастазирования и смерти после возникновения местного рецидива

Источник Относительный риск отдаленных метастазов у больных с местным рецидивом Относительный риск смерти у больных с местным рецидивом
B. Fisher et al. [73] 3,41
T. Whelan et al. [57] 2,18 2,18
H. Kemperman et al. [74] 8,8
P.H. Elkhuizen et al. [63] 4,90 4,29
R. Rouzier et al. [75] 5,34
F. Meric et al. [76] 6,2 5,5
Y. Komoike et al. [77] 3,93

Возможна двоякая трактовка этих результатов: a) рецидивная опухоль является источником диссеминации опухоли; б) к началу лечения болезнь уже была диссеминирована, местный рецидив является только маркером активности опухолевого процесса, следовательно, объем операции, проведение лучевой терапии не имеют значения для выживаемости больных [73]. Как писали B. Fisher et al.: «Связь между местным рецидивом и отдаленным метастазированием не является причинной. Отдаленные метастазы возникают с равной частотой как у больных с органосохраняющей операцией, так и с мастэктомией. Местный рецидив – предсказатель риска, а не причина отдаленных метастазов» [73].

Такое заключение справедливо только для адекватных операций. Отсутствие опухоли по краю резекции – важнейший показатель адекватности органосохраняющей операции. F. Meric et al. [76] было показано, что так называемые «позитивные» края резекции являются не только фактором, повышающим вероятность местного рецидива. У больных с «позитивными» краями в 3,7 раза повышается вероятность развития отдаленных метастазов и в 3,9 раза – вероятность смерти от РМЖ, по сравнению с больными, не имеющими элементов опухоли по краю резекции (табл. 8).

Еще один фактор, компрометирующий адекватность органосохраняющих операций, – наличие опухолевых клеток в перитуморальных сосудах [54]. По нашим данным, наличие этого фактора, особенно при отсутствии адъювантной химиотерапии, повышало вероятность развития отдаленных метастазов у больных после органосохраняющих операций. В случаях выполнения радикальных мастэктомий влияние этого фактора на прогноз отсутствовало.

 

Таблица 8

Дополнительные факторы, повышающие вероятность диссеминации опухоли при органосохраняющих операциях

Фактор Относительный риск развития отдаленных метастазов при выполнении органосохраняющих операций (номер источника литературы)
Возраст до 35 лет Более чем в 2 раза по сравнению с РМЭ [78]Тенденция к снижению безрецидивной выживаемости по сравнению с РМЭ (р = 0,2230), без ухудшения общей выживаемости (наши данные)
«Позитивные» края резекции В 3,7 раза больше [76]
Опухолевые клетки в перитуморальных сосудах В 2,6 раза больше [54]
Отсутствие лучевой терапии Повышение показателя 15-летней смертности от РМЖ на 5,1-7,1% [56]
Рецидив по типу отечно-инфильтративной формы рака Развитие отдаленных метастазов в 15,1 раз чаще [79]Летальность в 7,8 раза больше [80]

C.J.H. van de Velde et al. [78], проводя мета-анализ клинического материала 3 исследований EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer, Европейской организации по исследованию и лечению рака), отметили, что выполнение органосохраняющих операций у пациенток моложе 35 лет сопровождается не только учащением местных рецидивов почти в 3 раза (по сравнению с более старшими возрастными группами), но и снижением общей выживаемости по сравнению с больными этой возрастной группы, лечение которых было начато с РМЭ. Методом выбора для молодых женщин считают кожесохраняющую РМЭ с одномоментной реконструкцией.

Мы проанализировали результаты лечения больных РМЖ T1-2N0M0 в возрасте до 35 лет по материалам РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН; 40 больным были выполнены органосохраняющие операции с последующей лучевой терапией, а 37 больным – модифицированная радикальная мастэктомия. Длительность прослеженности — более 10 лет. Показатели общей выживаемости были одинаковы. Безрецидивная выживаемость больных с органосохраняющими операциями имела тенденцию к снижению по сравнению со второй группой больных, однако различия не были статистически значимы (р = 0,223). Таким образом, на нашем, относительно небольшом материале, не прослеживается негативного влияния на отдаленные результаты факта выполнения органосохраняющих операций у женщин молодого возраста.

Некоторые технические решения при органосохраняющих операциях

Интраоперационная оценка состояния краев резекции. Для достижения «чистых» краёв резекции принято выполнять повторные операции (ререзекции или мастэктомии) в тех случаях, когда при плановом гистологическом исследовании получают данные о наличии элементов инвазивного рака или внутрипротокового компонента опухоли по краю удаленного препарата. Частота таких повторных операций может достигать 1/3 (39% по N.QMirza et al. [81].

Возможно ли решить проблему «чистых» краев резекции интраоперационно по результатам срочного гистологического исследования? Мы проанализировали эффективность такого подхода на нашем материале [82]. В период с 2003 по 2008 гг. в хирургическом отделении опухолей женской репродуктивной системы (зав. отделением проф. К.П. Лактионов) РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 145 больных раком молочной железы T1-3N0-3M0 были прооперированы с интраоперационным гистологическим исследованием резецированной ткани молочной железы. Кроме уточнения гистологического типа новообразования оценивали: наличие и протяженность внутрипротокового компонента, наличие множественности зачатков опухолевого роста в пределах удаленного образца, а также определяли расстояние от границы опухоли до края резекции и собственно состояние краев резекции. У 48 больных (34%) первоначальный план органосохраняющей операции был модифицирован из-за интраоперационных морфологических находок: в 33 случаях (23%) дополнительно иссекали пластинки ткани железы, в 15 случаях (11%) была выполнена мастэктомия. Основанием для выполнения ререзекции было обнаружение по линии разреза инвазивной опухоли или протокового рака in situ на ограниченном участке, для мастэктомии – невозможность выполнения органосохраняющей операции с «чистыми» краями резекции и/или мультицентрического характера роста.

При плановом изучении гистологических препаратов у 9 пациентов (7%) в краях резекции были выявлены элементы опухолевого роста, не обнаруженные при интраоперационном исследовании. Двум из этих больных была в дальнейшем выполнена мастэктомия, 7 — проводили лучевую терапию с использованием буста на ложе опухоли. Все больные в дальнейшем получали системное адъювантное лечение. При выполнении органосохраняющей операции обязательно проводили лучевую терапию на молочную железу в СОД 46-52 Гр.

Средняя длительность прослеженности составила (46,0 ± 2,0) мес (от 3 до 8 лет). После органосохраняющих операций местный рецидив (за который принималось повторное развитие опухоли в любом отделе оперированной молочной железы) развился у 3 больных (2,4 или 0,6% в год). По рекомендациям Европейского общества мастологов (EUSOMA), частота местных рецидивов в молочной железе после органосохраняющих операций не должна превышать 2% в год [83]. В нашей работе удалось продемонстрировать выраженные положительные моменты от применения интраоперационного гистологического исследования при выполнении органосохраняющих вмешательств. Практически та же названная выше 1/3 больных нуждалась в изменении первоначально запланированного объема операции и, благодаря результатам срочного гистологического исследования, это могло быть сделано сразу. Таким образом, удалось, и сделать более редкой необходимость выполнения отсроченных операций, и добиться невысокой частоты местных рецидивов.

Сходные результаты были получены в работе T.P. Olson et al. [84]: 290 больным была проведена лампэктомия со срочным гистологическим исследованием краев удаленного препарата, из них 70 (~1/4) по результатам этого анализа была выполнена дополнительная резекция во время операции. По результатам планового гистологического исследования отсроченную ререзекцию молочной железы выполнили 16 больным и еще 17 больным – мастэктомию. При средней длительности прослеженности 53 мес местный рецидив наблюдали у 6 больных (2,7 или 0,6% в год). В литературе нами обнаружено описание еще более низкой частоты местного рецидивирования — 5-летняя выживаемость без местного рецидива 99%, или частота рецидива 0,2% в год [85]. Авторы этого исследования также отмечают очевидную пользу интраоперационного гистологического исследования краев резекции; по их данным расширение объема операции было необходимо в ¼ случаев.

Каков должен быть запас «чистых краев» резекции? Вопрос, которому посвящено огромное количество исследований. На наш взгляд, наилучшее резюме содержится в рекомендациях EUSOMA: хирург при выполнении операции должен стремиться иметь расстояние 1 см от края опухоли до края резекции, но показанием к повторной операции является наличие инвазивного или внутрипротокового рака по краю резекции [83].

Техника радикальной резекции. Под радикальной резекцией понимается органосохраняющая операция, разработанная В.В. Вишняковой [45]. Операция выполняется при латеральных локализациях небольших (до 3 см) опухолей, заключается в клиновидном иссечении 1/3-1/4 объема молочной железы, включающего опухоль, единым блоком с кожей, фасцией большой грудной мышцы и клетчаткой I-III уровней по Berg (рис. 7).

 

Рисунок 7. Радикальная резекция

Валентина Васильевна Вишнякова негативно относится к тому, что другие органосохраняющие операции, отличающиеся техникой исполнения, называют термином «радикальная резекция». Мы, конечно, придерживаемся авторской трактовки описания операции и ее названия.

Пионерский вариант операции доказал возможность адекватного лечения больных с сохранением органа и создал базу для ее совершенствования. Совершенствование было необходимо в связи с недостаточной косметичностью операции. По нашим данным, удовлетворительный косметический эффект после радикальной резекции наблюдался у 1/3 больных, основными проблемами были дефицит объема и деформация железы [86].

Можно сказать, что органосохраняющие операции первого этапа (парциальная мастэктомия, квадрантэктомия, радикальная резекция) в их первоначальном виде (широкие клиновидные резекции без дополнительного восстановления формы железы) ушли в прошлое. Современные органосохраняющие операции — это лампэктомия и онкопластическая резекция.

Техника лампэктомии. Лампэктомия (lump – глыба, кусок, комок) была разработана в ходе исследований Национального проекта дополнения операций на молочной железе и кишечнике (США, NSABBP) [48]. При такой операции выполняли удаление опухоли через дугообразный кожный разрез, ориентированный по кожным складкам, иссечение кожи и подлежащей фасции было не обязательным, запас здоровых тканей железы не регламентировался. Ушивание ткани железы также считалось ненужным (рис. 8, 9).

Рисунок 8. Разрезы при лампэктомии с иссечением кожи над опухолью

Рисунок 9. Разрезы при лампэктомии без иссечения кожи над опухолью

Обретя собственный опыт в выполнении лампэктомии, мы пришли к необходимости ее модифицировать. Модификация касается 2 двух моментов: опухоль удаляют обязательно с запасом здоровых тканей вокруг нее, обязательно проводится ушивание ткани железы. Иссекать или не иссекать кожу над опухолью? Если опухоль выходит за пределы капсулы железы в подкожную клетчатку, — иссекать. Мы не сохраняем кожу над опухолью в случаях, когда имеется втяжение кожи над ней. Для опухолей небольшого размера (до 1-2 см) лампэктомия остается лучшей операцией: нетравматичной и элегантной.

Рисунок 10. Техника лампэктомии. Дугообразный кожный разрез, иссечение сектора ткани радиальной ориентации, отсепаровка кожи, мобилизация железистой ткани, послойное ушивание

При больших размерах опухоли или при ее центральной локализации для сохранения формы железы возникает необходимость в привлечении дополнительных усилий по перемещению тканей, и\или вмешательства на контралатеральной железе для сохранения симметрии, т.е. необходимость в выполнении онкопластических резекций.

Рисунок 11. Вид больной через 1 год после лампэктомии

Техника онкопластических резекций. Нужно сказать, что онкопластические резекции появились значительно раньше, чем сам термин. Примером может служить метод одномоментной реконструкции молочной железы после резекции ее центрального отдела, разработанный A. Grisotti [87,88]. Термин «онкопластическая резекция» общепринят в мировой литературе, подразумевает под собой выполнение резекции молочной железы по поводу рака с использованием методов пластической хирургии для восстановления формы железы, возможно также совмещение с одновременным оперативным вмешательством на противоположной железе для восстановления симметрии.

В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН период выполнения онкопластических резекций стартовал с начала 90-х годов, когда была предложена операция с использованием техники редукционной пластики перевернутого «Т» (см. рис. 12). Операцию выполнялипри нижних локализациях опухоли, обязательной была редукционная пластика противоположной железы [89, 90].

Рисунок 12. Онкопластическая резекция, с использованием техники редукционной пластики перевернутого «Т» [89, 90]

Следующий вариант онкопластической резекции изображен на рис. 13.

 

Рисунок 13. Онкопластическая резекция молочной железы с ротацией нижних квадрантов

Разрезами, идущими в радиальном направлении, иссекается сектор ткани железы. Кожный разрез продлевается по субмаммарной складке, что позволяет мобилизовать примерно квадрант ткани железы, ротировать его и закрыть возникший дефект. Деэпителизированное кожное кольцо вокруг ареолы равномерно ушивают после сшивания противолежащих кожных углов раны. Этот прием позволяет избежать деформации ареолы. Он не актуален при локализации опухоли на периферии молочной железы. Такая техника резекции может использоваться почти при любой локализации опухоли: в нижних квадрантах, верхне-внутреннем и верхне-наружном квадрантах. Исключение составляют граница верхних квадрантов и центральный отдел.

Широкий выбор технических вариантов выполнения онкопластических резкций использует А.Ю. Сребный, часть из них мы предлагаем на наших страницах.

Рисунок 14. Онкопластическая резекция молочной железы с ротацией наружных квадрантов латерально. Вид больной чере 3 года после операции при локализации опухоли в верхненаружном квадранте. Радиальная часть рубца скрыта татуажем. Лимфаденэктомия была проведена через разрез на молочной железе

Рисунок 15. Онкопластическая резекция молочной железы с ротацией наружных квадрантов медиально. Вид больной через 1 год после операции при локализации опухоли по границе нижних квадрантов. Лимфаденэктомия была проведена через отдельный разрез

Рисунок 16. Схемы онкопластических резекций молочной железы при локализации опухоли в верхних квадрантах (использованы схемы R.J. Bold, S.S. Kroll, B.J. Baldwin et al.) Local rotational flaps for breast conservation therapy as an alternative to mastectomy. Ann.Surg.Oncol. 1997,4,540.

Рисунок 17. Вид больной до и после онкопластической резекции молочной железы. Локализация опухоли в верхне-внутреннем квадранте

Рисунок 18. Вид больной до и после онкопластической резекции молочной железы. Локализация опухоли в верхне-внутреннем квадранте

При локализации опухоли в центральном отделе и возможности сохранить сосково-ареолярный комплекс могут выполняться следующие варианты резекций: рисунки 19, 20, 21.

Рисунок 19. Вид больной до и после онкопластической резекции молочной железы. Локализация опухоли в центральном отделе (исходно левая железа большего размера, сосково-ареолярный комплекс расположен ниже, чем на правой железе). Мобилизация тканей молочной железы с перемещением ареолы

Рисунок 20. Схема онкопластической резекции молочной железы и вид больной после операции

Рисунок 21. Схема онкопластической резекции молочной железы и вид больной после операции

При локализации опухоли в нижних квадрантах могут выполняться следующие варианты резекций: (рис. 22).

Рисунок 22. Схемы онкопластической резекции молочной железы при локализации опухоли в нижних квадрантах

Возмещение большого дефицита ткани молочной железы может быть проведено с помощью перемещения тканей из других источников. Прежде всего для этой цели может быть использован торакодорзальный кожно-мышечный лоскут (рис. 23).

a

b

c

d

Рисунок 23 (a,b,c,d). Онкопластическая резекция молочной железы. Реконструкция дефекта молочной железы лоскутом на m. latissimus dorsi после широкого удаления опухоли, расположенной в латеральной и ретроареолярной частях железы

Однако ввиду травматичности таких операций сейчас при необходимости удаления значительных объемов молочной железы (более 25-30% объема) обычно операцией выбора является сочетание онкопластической резекции больной молочной железы с редукцией противоположной железы. При выполнении онкопластических резекций одномоментная реконструкция противоположной железы может выполняться по симметричной технике, что не обязательно, может использоваться другая техника. Учитываются форма желез и их исходная симметрия или асимметрия (рис. 24−27).

Рисунок 24. Схемы онкопластических резекций молочной железы с одномоментной реконструкцией противоположной молочной железы при верхних и центральных локализациях опухоли

Рисунок 25. Онкопластическая резекция левой молочной железы с одномоментной коррекцией правой молочной железы. Вид больной до и после операции. Опухоль 3 см, локализовалась по границе верхних квадрантов левой молочной железы. В качестве коррекции правой молочной железы была выполнена мастопексия методом перевернутого «Т»

26. Схемы онкопластических резекций молочной железы с одномоментной реконструкцией противоположной молочной железы при нижних локализациях опухоли

a

b

c

Рисунок 27. Онкопластическая резекция левой молочной железы с одномоментной редукцией правой молочной железы. Вид больной до (a, b) и через 6 мес после (с) операции. Опухоль локализовалась в нижних отделах левой молочной железы

И еще 2 примера атипичных вариантов двусторонних операций показаны на рисунках 28 и 29.

a

b

c

Рисунок. 28. Онкопластическая резекция правой молочной железы с одномоментной коррекцией левой молочной железы. Схема операции (a), вид больной до (b) и после (с) операции. Крупная опухоль локализовалась в наружных отделах правой молочной железы

a

b

c

d

Рисунок 29. Онкопластическая резекция правой молочной железы с одномоментной редукцией левой молочной железы. Схема операции (a), вид больной до (b), через неделю (c) и через месяц (d) после операции

Проблемы при центральной локализации опухоли. Нередко оспаривается возможность органосохраняющего лечения при центральной локализации опухоли. На наш взгляд, существуют 3 проблемы при выполнении органосохраняющих операций по поводу РМЖ центральной локализации: 1. После резекции центрального отдела железы простое ушивание раны легко приводит к выраженной деформации органа, чтобы добиться удовлетворительного косметического результата, необходимо знание специальных технических приемов. 2. Удаление соска и ареолы наносит дополнительный косметический ущерб. 3. Рак Педжета из-за его внутрипротокового распространения является в абсолютном большинстве случаев неприемлемой моделью для органосохраняющих операций. Однако совсем не стоит распространять характеристики рака Педжета на другие опухоли центральной локализации.

В табл. 9 представлены отдаленные результаты органосохраняющего лечения РМЖ центральной локализации. Относительно верхней части таблицы можно сказать, что частота местных рецидивов соответствует таковой после органосохраняющих операций РМЖ других локализаций. Нижняя часть таблицы относится к органосохраняющему лечению при раке Педжета. Как известно, гистологически рак Педжета характеризуется внутриэпидермальным распространением больших круглых или овальных опухолевых клеток с обильной бледной цитоплазмой и большими плеоморфными и гиперхромными ядрами. В настоящее время большинство авторов считают, что клетки рака Педжета являются клетками протокового рака, распространяющимися из подлежащих протоков молочной железы в эпидермис соска. Эта позиция подтверждается наличием подлежащего внутрипротокового рака или инфильтративного протокового рака почти у всех больных [91]. Значительное внутрипротоковое распространение рака Педжета является причиной высокой частоты местных рецидивов (14-40% за 5-6 лет) в случаях выполнения резекций центрального отдела железы.

Таблица 9

Частота рецидивов при органосохраняющих операциях по поводу РМЖ центральной локализации [по C.M. Pezzi et al. [92] с добавлениями]

Источник Общее число больных Число больных с удалением САК Частота ипсилатерального рецидива, в % Средняя длительность прослеженности, год
B. Fowble et al. [93] 70 3 8,6 5
B.G. Haffty et al. [93] 98 10 6,1 9,03
E. Bussieres et al. [94] 37 20 0 4,08
P.S. Dale & A.E. Giuliano [95] 25 0 4,8 4
C.M. Pezzi et al. [92] 15 15 7 2,7
C. Tausch et al. [97] 41 41 0 4,2

При раке Педжета

A. Fourquet et al. [98] 20 3 15 7,5
A.R. Dixon et al. [99] 10* 10 40 4,7
L.J. Pierce et al. [100] 30 22 14 5,2
D.R. Kollmorgen et al. [101] 10 5 20 5,08
N. Bijker et al. [91] 61 61 5,2 6,4

Примечание: САК — сосковоареолярный комплекс; * — без лучевой терапии

Только в исследовании Европейской организации по исследованию и лечению рака [91] отмечена приемлемая частота рецидивов, присущая в целом органосохраняющему лечению РМЖ, − 5,2% за 6 лет. При каком отборе пациентов, и каком варианте лечения можно достичь таких результатов? В исследование включались больные (n = 61), не имеющие инвазивного рака, у большинства (97%) не было сопутствующего узла в железе. Всем пациенткам проводилось удаление сосково-ареолярного комплекса с конической резекцией ткани центрального отдела железы. Подлежащий внутрипротоковый компонент не должен был распространяться за 5 см от соска, края резекции не должны были иметь опухолевое поражение. Всем больным проводилась лучевая терапия на молочную железу в стандартной дозе 50 Гр. Можно добавить, что столь ранняя форма рака Педжета представляет собой большую редкость. Группа больных, соответствующая перечисленным критериям, была набрана в рамках кооперированного исследования, в котором принимали участие 14 европейских онкологических центров за 11 лет (1987-1998). Получается, что в одном институте больная с такими характеристиками опухоли появлялась, в среднем 1 раз за 2,5 года.

При небольших опухолях центрального отдела железы, не являющихся раком Педжета, возможно успешное лечение с применением органосохраняющих операций [87, 96, 33]. Прекрасные технические решения, позволяющие избежать послеоперационных деформаций молочной железы после удаления опухолей, в том числе опухолей центральных локализаций, изложены во многих современных руководствах (например, [102]).

Применение разреза типа «Мерседес» (А.Ю. Сребный) при удалении центральной части железы с сосково-ареолярным комплексом в некоторых случаях, особенно при большом размере молочных желез, позволяет сохранить приемлемую форму (рис. 30).

a

b

c

Рисунок 30. Схема операции (a), вид больной до (b) и после операции (c)

Один из наиболее успешных методов восстановления формы железы после удаления ее центрального отдела – метод A. Grisotti [87, 88] (рис. 31).

Рисунок 31. Резекция центрального отдела молочной железы с ее реконструкцией по A. Grisotti [87, 88]

После резекции центрального отдела железы вместе с соском и ареолой от медиального края образовавшейся раны вертикально вниз производится кожный разрез, который затем продлевается латерально по субмаммарной складке. Заштрихованная часть рисунка соответствует деэпителизированной коже, тотчас ниже раневого дефекта оставляется островок кожи, соответствующей по размерам ареоле. В проекции вертикальной части кожного разреза ткань железы рассекается на всю толщу до субмаммарного пространства, мобилизуется весь нижне-наружный квадрант железы. Обычно через этот доступ можно выполнить лимфаденэктомию. Мобилизованная ткань железы ротируется, ее часть, располагающаяся под кожным островком, перемещается в центральный отдел и подшивается. Перед наложением кожных швов необходимы дополнительная небольшая отсепаровка и моделирование кожи. В последующем может быть выполнен татуаж вновь созданной «ареолы» и пластика соска.

Другой вариант, позволяющий добиться хорошего эстетического результата – комбинация метода Grisotti с методом перевернутого «Т» с выкраиванием кожного кружка для создания новой «ареолы» и одновременной коррекцией противоположной молочной железы (рис. 32.)

Рисунок 32. Резекция центрального отдела молочной железы с ее реконструкцией (комбинация метода Grisotti с маммопластикой методом перевернутого «Т»)

Техника подмышечной лимфаденэктомии

Объем удаляемой клетчатки может варьировать. У больных с T1-2 и предоперационной оценкой состояния лимфатических узлов, соответствующих критерию N0 при наличии технической возможности предпочтительнее воспользоваться технологией биопсии сигнального лимфатического узла (см. гл. «Биопсия сигнальных лимфатических узлов при раке молочной железы»). Если такой возможности нет, можно удалять лимфатические узлы I-II уровней (минимально 10 лимфатических узлов). Такой объем лимфаденэктомии, по рекомендациям некоторых организаций, считается достаточным даже при местно-распространенном РМЖ (например, NCCN, www.nccn.com); считается, что дополнительное удаление лимфатических узлов III уровня может лишь немного улучшить локальный контроль болезни, но не приводит к улучшению долговременного прогноза. При местно-распространенном раке, а также при признаках, соответствующих N1-3, мы придерживаемся тактики удаления лимфатических узлов I−III уровней (и в этом наша точка зрения совпадает с рекомендациями EUSOMA [83]. Здесь описана трех уровневая лимфаденэктомия, при показаниях к удалению только двух уровней клетчатки, операцию легко сократить.

Техника подмышечной лимфаденэктомии при выполнении органосохраняющих операций отличается от таковой при выполнении модифицированной радикальной мастэктомии тем, что манипуляции проводятся в более стесненных условиях. При выполнении лимфаденэктомии через отдельный доступ кожный разрез предпочтительнее проводить в горизонтальном направлении от края большой грудной мышцы до края широчайшей мышцы спины. В последующем этот рубец втянется к верхушке подмышечной ямки и не будет виден.

Кожные лоскуты отсепаровываются в пределах подмышечной области в слое между кожей и поверхностной фасцией. В передней части раны широко открывается свободный край большой грудной мышцы. В задней части раны широко открывается передний край широчайшей мышцы спины. В проекции нижней границы отсепаровки кожи рассекаем клетчатку до грудной стенки от края большой грудной мышцы к краю широчайшей мышцы спины. Край большой грудной мышцы отводим медиально, обнажаем латеральный край малой грудной мышцы. Вдоль этого края рассекаем глубокую грудную фасцию, далее рассечение этой фасции продолжается латерально над сосудисто-нервным пучком, при этом открывается подмышечная вена.

Длинным узким крючком отводим большую грудную мышцу кпереди, надсекаем глубокую грудную фасцию по медиальному краю малой грудной мышцы. В пространстве между мышцами важно не повредить латеральный грудной и ветви медиального грудного нерва, иннервирующие большую грудную мышцу. Малую грудную мышцу отводят крючком Фарабефа латерально. Мобилизуется клетчатка III уровня и клетчатка пучка Роттера, клетчатка смещается латерально вдоль подмышечной вены. Удаляется крючок, отводивший большую грудную мышцу. Крючками Фарабефа малую грудную отводят кпереди, вдоль подмышечной вены мобилизуется клетчатка III, II и I уровней и удаляется единым блоком. При выделении клетчатки I уровня сохраняются двигательные нервы (длинный грудной и подлопаточный), чувствительные нервы (2 порции межреберно-плечевого нерва), торакодорзальные сосуды. В случае пересечения или перевязки торакодорзальных сосудов необходимо отразить этот факт в медицинской документации, поскольку это исключает возможность использования торакодорзального лоскута для реконструкции молочной железы в последующем.

При значительном метастатическом поражении лимфатических узлов II−III уровней либо при фиксации метастатических узлов к малой грудной мышце иногда приходится включить последнюю в блок удаляемых тканей. Для этого малая грудная мышца пересекается у места прикрепления к клювовидному отростку лопатки и к ребрам. Доступ к клетчатке существенно упрощается. Платой за это являются отсутствие малой грудной мышцы и атрофия латеральной части большой грудной мышцы.

Органосохраняющие операции заслуженно являются одним из стандартов лечения раннего РМЖ, однако они не всегда могут обеспечить эффективность, равную эффективности модифицированной РМЭ. Тщательный отбор больных, контроль краев резекции, проведение лучевой терапии – компоненты, позволяющие проводить адекватное органосохраняющее лечение при опухолях любой локализации.

Оценка онкологической безопасности первичной реконструкции

При РМЖ одномоментная реконструкция молочной железы после модифицированной радикальной мастэктомии применяется достаточно часто, однако нельзя признать, что ее онкологическая безопасность адекватно оценена. Сравнение результатов таких операций с литературными данными о результатах лечения, включающего онкологические операции без реконструкции, или с собственным историческим контролем, может иметь только предварительное значение [103-106]. Нами было проведено ретроспективное сравнение группы больных, перенесших онкологические операции с одномоментной реконструкцией, с группой больных с онкологическими операциями без реконструкции [107]. Проанализированы сведения о 503 больных РМЖ I−III стадий, получавших лечение в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в 1992-2002 гг. В основную группу вошли больные (124 чел.), средний возраст — 41,5 лет [24−67]. Женщины были оперированы в объеме модифицированной радикальной мастэктомии в сочетании с первичной реконструкцией молочной железы: экспандером (n = 14) или кожно-жировым лоскутом на широчайшей мышце спины с использованием эндопротеза (n = 18), или поперечным ректоабдоминальным лоскутом на мышечной ножке (n = 92). Контрольную группу составили 379 больных, средний возраст — 40,1 лет [26-79]; 145 больным выполнены органосохраняющие операции, 234 − модифицированная радикальная мастэктомия.

В качестве лучевой терапии преимущественно использовалась дистанционная гамма-терапия, показания к лучевой терапии ставили исходя из стадии болезни и объема онкологической части операции. После органосохраняющих операций проводили лучевую терапию разовой очаговой дозой 2 Гр и суммарной очаговой дозой 46-50 Гр на молочную железу, на зоны регионарного метастазирования лучевое воздействие производилось при наличии метастазов в лимфатических узлах суммарной очаговой дозой 40-46 Гр. При РМЖ T3-4N0-3M0 и T1-2N2-3M0 первым этапом лечения была химиотерапия, лучевую терапию проводили после операции или, при недостаточном эффекте от химиотерапии, — перед операцией разовой очаговой дозой 2 Гр, суммарной очаговой дозой 40-60 Гр на молочную железу и суммарной очаговой дозой 40-50 Гр на зоны регионарного метастазирования.

Рисунок 33. Безрецидивная выживаемость больных в зависимости от выполнения первичной реконструкции

Химиотерапия проводилась по схемам FAC, FEC, AC, EC, CAF. Адъювантную химиотерапию проводили при раке T1-2N0-1M0 и наличии неблагоприятных морфологических факторов (III степень злокачественности, инвазия перитуморальных сосудов, поражение лимфатических узлов), в случаях РЭ-негативных опухолей, возрасте до 35 лет. При РМЖ T3-4N0-3M0 и T1-2N2-3M0 ХТ была первым этапом лечения, а затем проводилась как адъювантная. Эндокринная терапия тамоксифеном по 20 мг/сут проводили больным с РЭ-позитивными и/или РП-позитивными опухолями на протяжении 5 лет. Медиана длительности прослеженности — 63,7 (20,4-140,5) мес. Частоты основных характеристик, влияющих на прогноз, были сопоставимы в сравниваемых группах.

Рисунок 34. Общая выживаемость больных в зависимости от выполнения первичной реконструкции

Частота местных рецидивов составила: a) в молочной железе после органосохраняющих операций — 4,1%; b) после модифицированной радикальной мастэктомии – 1,7%; с) после модифицированной радикальной мастэктомии с первичной реконструкцией – 1,6% (p >0,05). За весь срок наблюдений рецидив болезни наблюдался в (18,6±3,5%) в группе с реконструкцией молочной железы (у 23 больных) и в (18,2±2,0)% в контрольной группе (у 69 больных, p > 0,05).

Кривые безрецидивной выживаемости (рис. 33) и общей выживаемости (рис. 34) в сравниваемых группах статистически не различаются. По данным многофакторного анализа (рис. 35), факт выполнения первичной реконструкции молочной железы не влияет на развитие рецидива болезни.

Рисунок 35. Факторы, влияющие на рецидив болезни (весовые коэффициенты по Шеннону)

Потеря молочной железы после радикального лечения по поводу рака представляет не только физический недостаток, но и является для женщин серьезной психической травмой, которая оказывает решающее воздействие на ее поведение в быту и обществе. Как показывает анализ социально-психологического статуса [108], 30% этих женщин не могут смириться с потерей молочной железы. Медикаментозная терапия и применение наружного протезирования не устраняют депрессивного состояния у больных этой категории, выключая их из активной социально-трудовой деятельности.

Отношение онкологов к реконструктивным операциям после мастэктомии на протяжении ХХ века значительно эволюционировало. Исходно преобладало негативное отношение, иногда даже к перемещению кожи для зашивания раны. Предполагалось, что избыточный объем оперативного вмешательства может привести к активизации «дремлющих» опухолевых клеток, иммуносупрессии и вследствие этого, – к развитию рецидива болезни. К концу прошлого века одномоментная реконструкция молочной железы стала применяться достаточно широко, без явных признаков повышения частоты рецидива рака [104, 108]. В настоящее время, когда компоненты пластической хирургии стали частью онкологических операций по поводу РМЖ, актуальна максимально точная оценка онкологического риска одномоментных реконструкций.

В данной работе мы проводили сравнение 2 групп больных, получавших весь комплекс лечения в одной клинике одновременно и по общим принципам. В одной группе больных проводилась модифицированная радикальная мастэктомия с первичной реконструкцией молочной железы, в другой, — только онкологическая операция. Не наблюдалось повышения частоты местных рецидивов и частоты рецидива болезни в целом у больных опытной группы, кривые безрецидивной выживаемости и общей выживаемости были идентичны в сравниваемых группах, многофакторный анализ не выявил влияния реконструктивной операции на рецидив болезни. Таким образом, наши данные поддерживают представление об онкологической безопасности реконструктивных операций при РМЖ. Анализ факторов, влияющих на рецидив болезни, показывает преобладающее влияние таких известных факторов, как критерии T, N, возраст, проведение химиотерапии. Факт проведения первичной реконструкции не оказывал статистически значимого влияния на процесс рецидивирования опухоли. Таким образом, первичную реконструкцию молочной железы можно безопасно выполнять больным РМЖ.

Однако, чем больше объем операций, тем вероятнее осложнения их заживления, особенно при сопутствующем сахарном диабете, ожирении и длительном курении. У этих больных длительное заживление раны может отсрочить проведение адъювантной лучевой терапии, химиотерапии. Поэтому для больных с планируемой адъювантной химиотерапией или лучевой терапией, имеющих перечисленные факторы, ухудшающие заживление раны, предпочтительнее отказаться от первичной реконструкции.

 

 

Список литературы:

  1. Tuttle T.M. Trends in the Local Treatment of Breast Cancer // Breast Cancer Symposium. San Antonio, 2010. MS2-1.
  2. S.Halsted “The treatment of wounds with especial reference to the value of the blood clot in the management of dead spaces”. John Hopkins Hospital Rep., 1890-1891. 2:255.
  3. S.Halsted 1894, The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894. Johns Hopkins Hospital Reports, 1894-95, 4:297.
  4. S.Halsted. A clinical and histological study of certain adenocarcinomata of the breast; and a brief consideration of the supraclavicular operation and of the results of the operations for cancer of the breast from 1889-1898 at the Johns Hopkins Hospital. Tr. Am. S.A., 1898, 16:144.
  5. S.Halsted. The results of radical operations for the cure of carcinoma of the breast. Tr. Am. S.A.,1907, 25:61.
  6. S.Halsted. Developments in the skin-grafting operation for mammary cancer. Tr. Am. S.A., 1912, 30:287.
  7. H.Moore. On the influence of inadequate operations on the theory of cancer Roy. Med. & Chir. Soc., London, 1867, 1:245.
  8. Kuttner. Die Operationen an der Brustdruse. In: Chirurgische operationslehre. Ed.: A.Bier, H.Braun H.Kummell. Verlag von Johann Ambrosius Barth / Leipzig. 1934. Band II. 165-202.
  9. M.Banks A plea for the more free removal of cancerous growths. Liverpool and Maanchester. M. & S. Rep., 1878,5:192.
  10. Ф.Кохеръ. Ученiе о хирургических операцияхъ. Переводъ съ 2-го значительно дополненнаго изданiя. Изданiе Главного военно-медицинскаго управленiя. С.-Петербургъ, 1897, 376 с.
  11. Meyer. Carcinoma of the breast. Ten years experience with my method of radical operation. JAMA, 29 July 1905.
  12. Meyer. Cancer of the breast. Surgery, Gynecology and Obstetrics, 1917. 24, 5, 553-577.
  13. Beck. Die chirurgischen Krankheiten der Brust und ihre Behandlung. Aus dem Englishen ubersetzt von D.Schoder. Berlin. 1910. S. 450.
  14. T.Stewart. Amputation of the breast by a transverse incision. Annals of Surgery, 1915, 62, 2, 250-251.
  15. Orr T.G. Radical operation and palliative therapy for carcinoma of the breast. Surgical Clinics of North America 1949, 29, 5, 1341-1359.
  16. D.Haagensen. Diseases of the breast. W.B.Sauders Company. Philadelphia and London, 1956, 751 p.
  17. Osborne M.P., Borgen P.I. Role of mastectomy in breast cancer. Surgical Clinics of North America, 1990, 70, 5, 1023-1046.
  18. Patey D.H., Dyson W.H. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed. J.Cancer, 1948, 2, 7-13.
  19. Turner L., Swindell R., Bell W.C., et al. Radical versus modified radical mastectomy for breast cancer. Ann Royal Coll Surg,1961, 63, 239.
  20. Баженова А.П., Мадич К.К., Хаханашвили Г.Н., Сихарулидзе А.В. Опыт применения операции Пэйти-Дисона при раке молочной железы. Хирургия, 1987, N 4, 37-42.
  21. Maddox W.A., Carpenter J.T., Laws H.L., et al. Does radical mastectomy still have a place in the treatment of breast cancer? Surg., 1987, 122, 1317-1320.
  22. Auchincloss H. Significance of location and number of axillary metastases in carcinoma of the breast. Surg., 1963, 158, 37-46.
  23. Madden J.L. Modified radical mastectomy. Surg. Gynecol. Obstet., 1965, 121, 1221-1230.
  24. Madden J.L., Kandalaft S., Borque R. Modified radical mastectomy. Surg., 1972, 175, 624-627.
  25. Lacour, P.Bucalossi, E. Caceres, et al. Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection. Five-Year Results of an International Cooperative Study. Cancer 1976, 37:206-214.
  26. Триголосов А.В., Нечушкин М.И., Уйманов В.А Видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия в диагностике распространения рака молочной железы. 275-290. В: Клиническая маммология. Современное состояние проблемы. Под редакцией Е.Б.Камповой-Полевой и С.С.Чистякова. Москва, Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2006.
  27. Исмагилов А.Х., Сигал Е.И., Хасанов Р.Ш., и др. Отдаленные результаты видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции при раке молочной железы. ФГУ Росздрава Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена. Российская научно-практическая конференция «Применение высоких технологий в диагностике и лечении рака молочной железы». 16-17 ноября 2006г. Москва, 2006. 52-53.
  28. Аноним. Стандарты лечения рака молочной железы. 113-147. В: Опухоли женской репродуктивной системы. МИА, Москва, 2007. Ред.: М.И.Давыдов, В.П.Летягин, В.В.Кузнецов.
  29. Уйманов В.А. Комбинированное и комплексное органосохраняющее лечение больных раком молочной железы. Дисс. … д.м.н. Москва, 2012. 206 с.
  30. С.М.Портной. Рак молочной железы (факторы прогноза и лечение). Автореферат дисс. … д.м.н. Москва, 1997. 40 с.
  31. A. Urban, H.W. Baker. Radical mastectomy in continuity with en bloc resection of the internal mammary lymph-node chain. A New Procedure for Primary Operable Cancer of the Breast. Cancer, 1952, v.5, 992-1008.
  32. Veronesi, N. Cascinelli, M.Greco, et al., Prognosis of Breast Cancer Patients after Mastectomy and Dissection of Internal Mammary Nodes. Ann. Surg., 1985, v. 202 . N. 6: 702-707.
  33. М.И.Нечушкин. Лечение больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации с использованием радиохирургических методик. Автореферат дисс. …д.м.н. Москва 2001 г.
  34. Urban J.A. & Farrow J.H., Отдаленные результаты после удаления глубоких загрудинных лимфатических узлов при раке молочной железы. VIII Международный противораковый конгресс. Москва 22-28 июля 1962 г. Труды. Том1. ГИМЛ, М-Л. 1963.383-385.
  35. U.Veronesi, Удаление парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы. Сообщение о 350 случаях. VIII Международный противораковый конгресс. Москва 22-28 июля 1962 г. Труды. Том1. ГИМЛ, М-Л. 1963.389- 391.
  36. Caceres E. Частота обнаружения метастазов в цепи лимфатических узлов вдоль a. mammaria interna (внутренних парастернальных) в случаях операбельного рака молочных желез и результаты пятилетних наблюдений. VIII Международный противораковый конгресс. Москва 22-28 июля 1962 г. Труды. Том1. ГИМЛ, М-Л. 1963.391-393.
  37. M.Margottini, G. Jacobelli, M.Cau. Отдаленные результаты расширенной радикальной мастэктомии. VIII Международный противораковый конгресс. Москва 22-28 июля 1962 г. Труды. Том1. ГИМЛ, М-Л. 1963.385-388.
  38. Urban J.A. Management of operable breast cancer: the surgeon’s view. 1978; 42 (4): 2066-77.
  39. Veronesi U, Valagussa P. Inefficacy of internal mammary nodes dissection in breast cancer surgery. Cancer 1981; 47:170-175.
  40. Lacour J., Le M., Caceres E., et al. Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection: ten year results of an international cooperative trial in breast cancer. Cancer 1983;51:1941-1943.
  41. Kaae S, Johansen H. Simple mastectomy plus postoperative irradiation by the method of McWhirter for mammary carcinoma. Ann Surg. 1969;170(6):895-899.
  42. Johansen H, Kaae S, Schiødt T. Simple mastectomy with postoperative irradiation versus extended radical mastectomy in breast cancer. A twenty-five-year follow-up of a randomized trial. Acta Oncol. 1990;29(6):709-715.
  43. Noguchi. Role of Breast Surgeons in Evolution of the Surgical Management of Breast Cancer. Breast Cancer, 2007. Vol. 14 No. 1:1-8.
  44. Crile Jr. Results of Conservative Treatment of Breast Cancer at Ten and 15 Years. Ann Surg, 1975, 181, 1, 26-31.
  45. Вишнякова В.В. О возможности уменьшения объёма оперативного вмешательства в радикальном лечении рака молочной железы. Вестник АМН СССР, 1976, 2, 57-61.
  46. Vishnyakova V.V., Kirov S., Todorov V., et al. The results of clinical trial within the framework of CMEA on surgical methods of mammary gland carcinoma treatment. Neoplasma, 1986, 33, 5, 631-639.
  47. Veronesi U., Banfi A., Salvadori B., et al. Breast conservation is the treatment of choice in small breast cancer: long-term results of a randomised trial. J. Cancer, 1990, 26, 6, 668-670.
  48. Fisher B., Anderson S., Redmond C.K., et al. Reanalysis and results  after  12  years  of  follow-up  in  a randomized  clinical  trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment  of  breast  N Engl J Med 1995, 333, 22, 1456-1461.
  49. Fisher B., Anderson S., Bryant J., et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. Engl. J. Med. 2002, 347, 16, 1233-1241.
  50. Veronesi U., Volterrani F., Luini A., et al. Quadrantectomy versus lumpectomy for small size breast cancer. J.Cancer, 1990, 26, 6, 671-673.
  51. Veronesi U., Salvadori B., Luini A., et al. Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast. Long-term results of three randomised trials on 1,973 patients. Eur J Cancer 1995, 31A, 10, 1574-1579.
  52. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med. 2002, 347, 16, 1227-1232.
  53. van der Hage JA, Putter H, Bonnema J, et al. EORTC Breast Cancer Group. Impact of locoregional treatment on the early-stage breast cancer patients: a retrospective analysis. Eur J Cancer. 2003, 39, 15, 2192-2199.
  54. С.М.Портной, К.П.Лактионов. Лечение первично операбельного рака молочной железы. В: «Рак молочной железы». Под ред. Н.Е.Кушлинского, С.М.Портного, К.П.Лактионова, — М., Издательство РАМН, 2005, 267-288.
  55. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials. N Engl J Med 1995, 333, 22, 1444-1455.
  56. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effects of radiotherapy and differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomized trials. 2005, 366, 2087-2106.
  57. Whelan T., Clark R., Roberts R. et al. Ipsilateral breast tumor recurrence postlumpectomy is predictive of subsequent mortality: results from a randomized trial. Investigators of the Ontario Clinical Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1994, 30, 1, 11-16.
  58. Touboul E, Buffat L, Belkacemi Y, et al. Local recurrences and distant metastases after breast-conserving surgery and radiation therapy for early breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999, 43, 1, 25-38.
  59. Voogd AC, Peterse JL, Crommelin MA, et al. Histological determinants for different types of local recurrence after breast-conserving therapy of invasive breast cancer. Dutch Study Group on local Recurrence after Breast Conservation (BORST) Eur J Cancer. 1999 35, 13, 1828-1837.
  60. Leong C, Boyages J, Jayasinghe UW, et al. Effect of margins on ipsilateral breast tumor recurrence after breast conservation therapy for lymph node-negative breast carcinoma. 2004, 100, 9, 1823-1832.
  61. Perez CA. Conservation therapy in T1-T2 breast cancer: past, current issues, and future challenges and opportunities. Cancer J. 2003, 9, 6, 442-453.
  62. Kurtz JM, Spitalier JM, Amalric R, et al. Mammary recurrences in women younger than forty. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988, 15, 2, 271-276.
  63. Elkhuizen PH, van de Vijver MJ, Hermans J, et al. Local recurrence after breast-conserving therapy for invasive breast cancer: high incidence in young patients and association with poor survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998, 40, 4, 859-867.
  64. Voogd AC, Peterse JL, Crommelin MA, et al. Histological determinants for different types of local recurrence after breast-conserving therapy of invasive breast cancer. Dutch Study Group on local Recurrence after Breast Conservation (BORST) Eur J Cancer. 1999 35, 13, 1828-1837.
  65. Seynaeve C, Verhoog LC, van de Bosch LM, et al. Ipsilateral breast tumour recurrence in hereditary breast cancer following breast-conserving therapy. Eur J Cancer. 2004, 40, 8, 1150-1158.
  66. Vlastos G, Mirza NQ, Meric F, et al. Breast-conservation therapy in early-stage breast cancer patients with a positive family history. Ann Surg Oncol. 2002, 9, 9, 912-919.
  67. Haffty B.G., Harrold E., Khan A.J., et al. Outcome of conservatively managed early-onset breast cancer by BRCA1\2 status. 2002, 359, 9316, 1471-1477.
  68. Fowble B.L., Schultz D.J., Overmoyer B., et al. The influence of young age on outcome in early stage breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1994, 30, 1, 23-33.
  69. Neff P.T., Bear H.D., Pierce C.V. et al. Long-term results of breast conservation therapy for breast cancer. Ann Surg 1996,223, 6, 709-716.
  70. Guenther J.M., Kirgan D.M., Giuliano A.E. Feasibility of breast-conserving therapy for younger women with breast cancer. Arch Surg 1996, 131, 6, 632-636.
  71. Ford D., Easton D., Stratton M., et al. Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA 1 and BRCA 2 genes in breast cancer families. Am. J. Hum. 1998, 62, 676-689.
  72. Breast Cancer Linkage Consortium. Carrier risks in BRCA 2 mutation carriers. Natl. Cancer Inst. 1999, 91, 1310-1316.
  73. Fisher B., Anderson S., Fisher E., et al. Significance of ipsilateral breast tumour recurrence after lumpectomy. The Lancet, 1991, 338, 8763, 327-331.
  74. Kemperman, J.Borger, A.Hart, et al. Prognostic factors for survival after breast conserving therapy for stage I and II breast cancer. The role of local recurrence. Eur. J. Cancer 1995, 31, 5, P 690-698.
  75. Rouzier R, Extra JM, Carton M, et al. Primary chemotherapy for operable breast cancer: incidence and prognostic significance of ipsilateral breast tumor recurrence after breast-conserving surgery. J Clin Oncol. 2001, 19, 18, 3828-3835.
  76. Meric F, Mirza NQ, Vlastos G, et al. Positive surgical margins and ipsilateral breast tumor recurrence predict disease-specific survival after breast-conserving therapy. 2003, 97, 4, 926-933.
  77. Komoike Y, Akiyama F, Iino Y, et al. Ipsilateral breast tumor recurrence (IBTR) after breast-conserving treatment for early breast cancer: risk factors and impact on distant metastases. 2006, 106, 1, 35-41.
  78. van de Velde C.J.H., van Sprundel T.C., van der Hage J., van de Vijver M.J. Mastectomy: the preferred treatment in young women? // 4-th European Breast Cancer Conference, Hamburg, 16-20 March 2004. Abstract book. Eur. J. Cancer. 2004, 2, 3, Suppl. Abstr. 36.
  79. Shen J, Hunt KK, Mirza NQ, et al. Predictors of systemic recurrence and disease-specific survival after ipsilateral breast tumor recurrence. 2005, 104, 3, 479-490.
  80. Dalberg K, Mattsson A, Sandelin K, Rutqvist LE. Outcome of treatment for ipsilateral breast tumor recurrence in early-stage breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 1998, 49, 1, 69-78.
  81. Mirza N.Q., G. Vlastos, F. Meric, et al. Predictors of Locoregional Recurrence Among Patients With Early-Stage Breast Cancer Treated With Breast-Conserving Therapy. Annals of Surgical Oncology 2002; 9:256-265.
  82. С.М.Портной, О.А.Анурова, И.Ю.Коротких, Н.М.Портянко, К.П.Лактионов, А.В.Масляев, А.В.Кузнецов, Д.В.Репетюк, С.М.Иванов, А.В.Карпов. Повышение радикализма органосохраняющих операций при раке молочной железы путем проведения интраоперационного гистологического исследования. Опухоли женской репродуктивной системы. 2012. В печати.
  83. Rutgers E.J.Th. for the EUSOMA Consensus Group. Quality control in the locoregional treatment of breast cancer. J Cancer, 2001; 37:447-453.
  84. Olson TP, Harter J, Muñoz A, et al. Frozen section analysis for intraoperative margin assessment during breast-conserving surgery results in low rates of re-excision and local recurrence. Ann Surg Oncol. 2007, 14,10:2953-2960.
  85. Cabioglu N, Hunt KK, Sahin AA, et al. Role for intraoperative margin assessment in patients undergoing breast-conserving surgery. Ann Surg Oncol. 2007, 14, 4, 1458-1471.
  86. С.М.Портной, Лактионов К.П., Барканов А.И. , Коптяева И.В. Косметический эффект органосохраняющих операций при раке молочной железы: больные удовлетворены чаще, чем врачи. Первый международный симпозиум по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. Москва, 19 — 21 марта 1997, 132.
  87. Galimberti V, Zurrida S, Zanini V, et al. Central small size breast cancer: how to overcome the problem of nipple and areola involvement. Eur J Cancer. 1993;29A (8):1093-1096.
  88. Grisotti A. Immediate reconstruction after partial mastectomy. Operative techniques. Plast. Reconstr. Surg. 1994, 1, 1-12.
  89. С.Н. Блохин, С.М. Портной. «Способ хирургического лечения рака молочной железы по С.Н.Блохину и С.М.Портному». Патент РФ N 2092112. Зарегистрирован 10.10.1997. Приоритет с 7.10.93.
  90. Portnoj S.M., Blokhin S.N., Lactionov K.P. et al. May be, the best breast conserving operation (BCO). XVI-th Int Cancer Congr. New Delhi, 1994, PSBR2-12.
  91. Bijker N, Rutgers EJ, Duchateau L, et al. Breast-conserving therapy for Paget disease of the nipple: a Prospective European Organization for Research and Treatment of Cancer Study of 61 Patients. Cancer. 2001;91:472-477.
  92. Pezzi C.M., J.S. Kukora, I.M. Audet, et al. Breast Conservation Surgery Using Nipple-Areolar Resection for Central Breast Cancers. Arch Surg.2004;139:32-37.
  93. Fowble B, Solin LJ, Schultz DJ, Weiss MC. Breast recurrence and survival related to primary tumor location in patients undergoing conservative surgery and radiation for early-stage breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;23:933-939.
  94. Haffty BG, Wilson LD, Smith R, et al. Subareolar breast cancer: long-term results with conservative surgery and radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995;33:53-57.
  95. Bussieres E, Guyon F, Thomas L, et al. Conservation treatment in subareolar breast cancers. Eur J Surg Oncol. 1996;22:267-270.
  96. Dale PS, Giuliano AE. Nipple-areola preservation during breast-conserving therapy for subareolar breast carcinomas. Arch Surg. 1996;131:430-433.
  97. Tausch C, Hintringer T, Kugler F, et al. Breast-conserving surgery with resection of the nipple-areola complex for subareolar breast carcinoma. Br J Surg. 2005;92(11):1368-71.
  98. Fourquet A, Campana F, Vielh P, et al. Paget’s disease of the nipple with detectable breast tumor: conservative management with radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1987;13:1463-1465.
  99. Dixon AR, Galea MH, Ellis IO, et al. Paget’s disease of the nipple. Br J Surg. 1991;78:722-723.
  1. Pierce LJ, Haffty BG, Solin LJ, et al. The conservative treatment of Paget’s disease of the breast with radiotherapy. Cancer. 1997;80:1065-1072.
  2. Kollmorgen DR, Varanasi JS, Edge SB, Carson WE. Paget’s disease of the breast: a 33-year experience. J AM Coll Surg. 1998;187:171-177.
  3. Surgery of the Breast: Principles and Art. Second edition. Ed. S.L.Spear. Lippincott Williams & Wilkins. 2006.
  4. Johnson CH, van Heerden JA, Donohue JH, et al. Oncological aspects of immediate breast reconstruction following mastectomy for malignancy. // Surg. 1989.-124.- №7.- p.819-823.
  5. Блохин С.Н. Первичные реконструктивно-пластические операции в комплексном лечении больных раком молочной железы. Дисс. … к.м.н. М., 1996, 120с.
  6. Knottenbelt A, Spauwen PH, Wobbes T. The oncological implications of immediate breast reconstruction. // J. Surg. Oncol. 2004.- 30.- №8.- p.829-833.
  7. Snoj M, Arnez ZM, Sadikov A, Suvorov N. Breast reconstruction following mastectomy for invasive breast cancer by free flaps from the abdomen is oncologically safe. // J. Surg. Oncol. 2007.- 33.- №5.- p.541-545.p.1381-1386.
  8. С.М. Портной, С.Н. Блохин, Х.С. Арсланов, и др. Оценка онкологического риска одномоментных реконструктивных операций при раке молочной железы. Вопросы онкологии, 2008, №6, 720-723.
  9. Малыгин Е.Н., Марилова Т.Ю. Психологические аспекты пластики молочной железы. В: «Вопросы пластической хирургии молочной железы. (Тезисы конференции).» Москва, 1989, с.26.

[*] См. Список сокращений

[†] В настоящее время иссечение фасции прямой мышцы живота не производится С.М.Портной.

[‡] Мы стараемся сохранять порции межреберно-плечевого нерва, если нет прямой спаянности нервных стволов с метастазами, С.М. Портной.

[§] В нашей практике подлопаточный нерв сохранялся всегда. Почти всегда сохранялись торакодорзальные сосуды, за исключением случаев, когда они были окружены конгломератом метастатически изменённых лимфатических узлов. Факт пересечения торакодорзального пучка всегда должен отмечаться в документах больной, так как это делает невозможным использование в будущем торакодорзального лоскута для реконструкции молочной железы. С.М. Портной.

** См. Список сокращений

[**] См. Список сокращений